Bolile degenerative ale coloanei vertebrale se găsesc în marea majoritate (98-99%) a adulților din țările dezvoltate. Coloana vertebrală este o structură mobilă complexă de susținere. Încărcarea principală în ea cade pe discurile intervertebrale constând dintr-un nucleu elastic, amortizator și un inel fibros care înconjoară nucleul. Discul este asociat cu vertebrele superioare și inferioare, cu ajutorul plăcilor hialine cartilaginoase. Odată cu vârsta, conținutul de apă din discuri și elasticitatea lor sunt reduse semnificativ. Vasele de sânge care alimentează discul sunt șterse până la vârsta de 20-30 de ani, iar procesele metabolice din disc se datorează difuziei.

Cauzele acestei patologii nu sunt pe deplin înțelese. Ca modificări degenerative ale coloanei vertebrale apar mai frecvent la persoanele din țările dezvoltate, se consideră că acestea se bazează pe obiceiurile alimentare și stilul de viață. Astfel, printre cele mai sărace din sud-estul Asiei, frecvența exprimată modificări degenerative ale coloanei vertebrale - doar aproximativ 30%, dar printre cultivate în prosperitate locuitorilor din regiunile de dureri de spate experimentat practic aceeași 100% dintre adulți.

Biomecanica spinării afectează localizarea și severitatea modificărilor degenerative. Existent normale lordozei cervicale și lombare asigură o presiune mai mare asupra discului anterior și progresia modificărilor degenerative fibros pulposus inel nucleu (de asemenea, modificări degenerative) începe să se deplaseze înapoi. Bombat secțiuni din spate disc in canalul spinal duce la o schimbare a periost și educația în domeniul schimbărilor osoase reactive - osteofite; Imaginea cu raze X a acestor modificări se numește spondiloză; cu implicarea în intervertebral

Fig. 13.1. Mecanismul formării unui disc herniat

Spinaloartroza este diagnosticată cu articulațiile.

Ligamentele longitudinale puternice ale țesutului conjunctiv trec de-a lungul suprafețelor din față și din spate ale coloanei vertebrale, ceea ce face ca proiectarea coloanei vertebrale să fie și mai puternică. Ligamentul longitudinal posterior întărește părțile medii ale suprafeței inelului fibros orientat spre canalul spinal, împiedicând mișcarea discului intervertebral în această direcție. În același timp, suprafețele laterale ale discurilor, în special în regiunea lombară, unde ligamentul longitudinal posterior este îngustat, sunt mai puțin durabile. Potrivit

dar în majoritatea cazurilor se produce bombardarea discului intervertebral cervical sau lombar în direcția posterior-laterală (Fig.13.1).

Diferite părți ale coloanei vertebrale prezintă sarcini diferite. Se înregistrează o sarcină deosebit de semnificativă pe discurile diviziilor lombare și cervicale, deoarece aceste diviziuni se caracterizează prin cea mai mare mobilitate. Aceasta explică probabil faptul că prevalența leziunilor degenerative ale coloanei vertebrale cervicale și lombare.

Procesul degenerativ în discul intervertebral trece treptat prin 3 etape. In etapa I se observă o scădere a concentrației și variația proprietăților colagenului și glicozaminoglicanilor nucleul pulposus, ceea ce conduce la o presiune de reducere a vnutridiskovogo și de a reduce conținutul de apă din nucleu; în curs de dezvoltare simultan proces fibrotic, rezultând proprietăți de amortizare reduse ale nucleului, iar atunci când orice sarcină semnificativă apare Microfracture annulus cu apariția fibros fisurilor în aceasta.

În etapa a II-a, fragmentele (sechestratele) nucleului pulposus sunt stoarse în canalul spinal prin fisuri în inelul fibros. Discul intervertebral este redus în grosime ("se stabilește").

În final, în cea de a treia etapă (finală), discul este complet înlocuit cu țesut conjunctiv grosier-fibros, care este adesea osificat.

Radiologia clinică distinge 3 forme principale de leziuni degenerative ale discului intervertebral.

• Proeminența discului. modificări degenerative ale discului protrudes lumenului unui canal vertebral, dar integritatea inelului fibros macroscopic nu rupt, ligamentul longitudinal posterior este intact (Fig. 13.2). Proeminența discului manifestă durere, sindromul muscular-tonic.

• hernie de disc - mai pronunțată decât proeminența, materialul de înmulțire a nucleului pulpos in canalul spinal cu supraintinderea și ruperea inelului fibros și ligamentului longitudinal posterior (figura 13.3.). Se manifestă clinic atunci când

Fig. 13.2. Osteochondroza obișnuită a coloanei vertebrale lombare: degenerare, înălțimea de coborâre și proeminența discurilor intervertebrale L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_eu: RMN, T₂-imagine ponderată

Fig. 13.3. Herniated disc LV-SI intervertebral, degenerare disc L_II-L_III și L_IV-L_V: RMN, T₂-imagine ponderată

Fig. 13.4. Herniation de disc secvențiată L_V-S_eu în stânga

semnele de compresie a structurilor nervoase la nivelul leziunii (rădăcini nervoase, măduva spinării, coapsa de la nivelul măduvei spinării)

• Herniația discului secvențiată. Un fragment de disc liber în canalul spinal poate fi situat deasupra sau dedesubtul discului intervertebral corespunzător (figura 13.4). Imaginea clinică depinde de gradul de comprimare al sechestrului structurilor nervoase. Localizare adverse izolate, paramediană, mediana, foraminal (localizat în foramenul intervertebral) și kraynelateralnye (localizate în afara canalului spinal și stoarcere a coloanei vertebrale după ieșirea din foramenul intervertebral) herniat discuri; în formularea diagnosticului, în mod firesc, indică partea leziunii.

Leziunile degenerative ale discurilor sunt, de asemenea, clasificate prin nivelul leziunilor. Trebuie reținut faptul că un disc herniat la nivelurile cervicale și lombare determină comprimarea rădăcinii nervoase de bază. Deși la nivelul colului uterin, rădăcinile se deplasează deasupra rădăcinii arcului vertebrelor corespunzătoare, dar din moment ce rădăcina C_eu se execută la nivelul joncțiunii craniovertebrale, discul Herniated C_eu-C_II strânge coloana vertebrală C_II și așa mai departe la C_VIII, care hernia C este comprimată_VII-Th_eu. La nivelul toracic, rădăcina suprapusă este comprimată (de exemplu, cu disc herniat Th_VIII Th_IX - Th_VIII coloana vertebrală), dar la nivelul lombar datorită unei schimbări de direcție

arcurile în sus comprimă din nou baza rădăcinii (de exemplu, cu un disc herniat L_IV-L_V - coloana vertebrală L_V) (Figura 13.5).

În final, formularea diagnosticului ia în considerare stadiul clinic al procesului (exacerbare, remisie); natura și gravitatea sindromului de durere și prezența unui pacient afectat

Fig. 13.5. Diagrama relației coloanei vertebrale, TMO, măduva spinării și rădăcinile ei

Fig. 13.6. Spondilolisthesis - deplasare vertebrală L_IV posterior la vertebra L_III: spondilogramă, proiecție laterală

sensibilitate scăzută, reflexe, forță musculară, funcția organelor pelvine.

Astfel, diagnosticul poate fi formulat după cum urmează: disc herniated L_V-S_eu laterală spre dreapta, cu durere severă în zona coloanei vertebrale S._eu și pareza musculaturii lungi a fibulei, în stadiul acut.

Introducerea unui fragment al nucleului pulpa în corpul de deasupra vertebrei de bază se numește hernie Schmorl. Mecanismul de formare a unei astfel de hernie este asociat cu atrofia plăcii finale, care se dezvoltă la locul de presiune maximă și apoi substanța spongioasă a corpului vertebral. Hernia lui Schmorl este, de obicei, o descoperire a raze X, este asimptomatică și nu poate fi tratată chirurgical.

Cu o reacție pronunțată a periostului se formează osteofiți. O importanță clinică deosebită o reprezintă formarea osteofiturilor în regiunea foramenului intervertebral la nivelul cervical, unde osteofitele pot provoca comprimarea arterelor vertebrale.

În final, procesul degenerativ poate interfera cu vertebrele interblocare și pot provoca deplasarea lor în raport cu altele, datorită slăbirii aparatului ligamentous - listez (. Figura 13.6), care, la rândul său, produce o trauma suplimentara a maduvei spinarii si radacinile nervoase.

Impactul tuturor acestor factori asupra măduvei spinării și a rădăcinilor nervoase depinde de lățimea canalului spinal. La pacienții cu un canal larg de dimensiuni semnificative discuri chiar prin constituție herniei se poate produce malosimptomno, in timp ce in canalul spinal ingust procese degenerative moderate apar adesea simptome grosiere (Fig. 13.7).

Fig. 13.7. Stenoza spinării: a - CT; b - RMN; T₂-imagine ponderată

Examenul clinic al pacientului (colectarea plângerilor, istoricul medical, examenul general și neurologic) este necesară nu numai pentru a determina indicațiile pentru cercetări suplimentare, dar, de asemenea, pentru a evalua eficacitatea tratamentului viitoare.

Astăzi, "standardul de aur" pentru diagnosticarea leziunilor spinale degenerative este RMN. Acest studiu, care stabilește subiectul și forma procesului, ne permite să determinăm stadiul său, adică severitatea modificărilor degenerative. Astfel, în etapa I a procesului degenerativ, o scădere a intensității semnalului de pe disc are loc pe T₂-imagini ponderate (vezi discurile L_II- L_III și L_IV-L_V în fig. 13.3). În etapa a II-a arătat reducerea înălțimii discului, limita dintre dispariția nucleului pulpos și anulus bombat disc fibros canalul spinal, annulus rupe fibros, etc. (vezi figurile 13.2-13.4). În final, în stadiul III al procesului degenerativ, intensitatea semnalului de pe discul T₂-imaginile ponderate abordează intensitatea semnalului din corpurile vertebrale.

RMN este, de asemenea, cel mai bun mod de a detecta modificările asociate rădăcinilor nervoase și măduvei spinării. leziuni ale măduvei spinării cu osteohondroză numit mielopatie, rezultă din comprimarea mecanică a măduvei spinării și alimentarea acestuia spasm vascular manifestat zona de semnal hiperintensă în măduva spinării la T₂-imagini ponderate.

CT, spirală în special tridimensională, pentru a evalua morfologia hernia de disc sau a proeminenței și mai bine (comparativ cu IRM) relevă osteofite. CT mielografie, realizat după introducerea materialului radioopac în spațiul subarahnoidian spinal la lombare sau puncție suboccipital este, de asemenea, metoda de diagnostic foarte informativ.

În cele din urmă, cu raze X a coloanei vertebrale, în proiecție laterală realizată în picioare pacientului în poziție verticală, cu o flexie maximă și extindere maximă - spondylography funcțional - este cel mai simplu și cel mai informativ metoda de diagnostic datorită listeza mișcării (hipermobilitate) ale vertebrelor (vezi Figura 13.6..). În plus față de executat în AP și proiecțiile laterale spondylograms pot fi detectate astfel de caracteristici modificări degenerative ale coloanei vertebrale, ca și reducerea înălțimii spațiului intervertebral, margine și osteofite unkovertebralnye (spondiloză), contur neuniformă a suprafețelor articulare ale intervertebral (fațeta) rosturile cu posibila osificării lor (spondylarthrosis) și osificarea ligamentului longitudinal posterior cu îngustarea canalului spinal.

Leziuni degenerative ale coloanei vertebrale cervicale

Cea mai mare încărcătură dinamică cade pe vertebrele inferioare ale coloanei vertebrale cervicale. Prin urmare, mai des proeminențele și herniile discurilor intervertebrale cervicale sunt situate între vertebrele C_V-C_VI și C_VI-C_VII. În plus față de modificările degenerative legate de vârstă, apariția unui disc herniat al coloanei vertebrale cervicale poate fi asociată cu leziuni.

Boala se manifestă adesea în deceniul 3-4 al vieții. În stadiul I al procesului degenerativ (proeminența discului) apar dureri în sindromul gâtului, gâtului și mușchilor-tonici.

În etapa următoare, în timpul formării unui disc herniat, sunt posibile simptome de afectare a rădăcinii nervoase corespunzătoare.

și măduvei spinării (mielopatie). Natura sindromului neurologic depinde de nivelul, forma și localizarea leziunii degenerative.

Când herniile laterale și foraminal ale discului se extind în foramenul intervertebral, durerile și zonele de hipoestezie apar în gât, umăr, braț (respectiv, zona de inervație a rădăcinii afectate). Durerea este de obicei mai rea atunci când gâtul este îndoit. Punctele slabe ale mușchilor care sunt inervați de coloană vertebrală pot fi observate, iar mai târziu - semne de atrofie.

În hernia mediană a discului apar simptomele leziunii măduvei spinării: o scădere a rezistenței la nivelul membrelor, incertitudine, incomoditate la mers, disfuncții ale organelor pelvine. În hernia paramedicală, aceste simptome pot fi combinate cu radicul.

Caracteristicile sindromului radicular cu herniile unui disc de diferite nivele sunt prezentate în Tabelul. 13.1.

Sindromul arterei vertebrale apare ca urmare a leziunii peretelui arterial de osteofite, care provoacă spasme arteriale locale reflex.

Spasme sau comprimarea unei artere vertebrale, chiar și ocluzie completă poate fi asimptomatice, dar proces bilateral sau hipoplazie a arterei opuse pot manifesta simptome de tulburări circulatorii în piscina vertebrobazilară - amețeli, vărsături, ataxie, tulburări de vedere, răspunsurile vegetative (ritm cardiac, transpirație) în cazuri grave, stări collaptoide și afectarea funcțiilor vitale.

Diagnosticul sindromului arterei vertebrale este adesea eronat, făcut cu vertij pozitiv benign sau, mai des, cu tulburări de panică, iar pacienții, ca rezultat, nu primesc tratamentul necesar. Pentru diagnosticarea sindromului arterei vertebrale, în plus față de afirmarea imaginii clinice relevante și identificarea osteofitelor uncovertebrale, este necesară scanarea ultrasunetică duplex a arterei vertebrale (în diferite poziții ale capului); reducerea patognomonică a fluxului sanguin în arteră la o anumită poziție a capului cu apariția simptomelor caracteristice în acest moment.

Tabelul 13.1. Sindroamele radiculare în leziunile degenerative ale discurilor cervicale intervertebrale

Leziuni degenerative ale coloanei vertebrale lombare

În stadiul I al procesului degenerativ (proeminența discului), apar dureri de spate și sindromul musculo-tonic. Simptomele apar de obicei după o muncă fizică sau o lungă ședere într-o poziție statică (așezată, în picioare).

În etapa următoare, în timpul formării unui disc herniat, pot fi observate simptome de leziune a rădăcinii nervoase corespunzătoare. Deoarece în majoritatea cazurilor hernia discurilor lombare intervertebrale este localizată în goluri și

L_V-S_eu, simptome de leziuni ale măduvei spinării, de obicei se termină la nivelul discului L_eu-L_II, rareori observate, deși pot apărea datorită comprimării arterei rădăcinii care alimentează măduva spinării.

Natura sindromului neurologic depinde de nivelul, forma și localizarea leziunii degenerative (figura 13.8). uneori

Fig. 13.8. Cele mai caracteristice simptome neurologice ale discurilor herniei lombare intervertebrale

durerea apare după efort fizic considerabil, uneori după câteva zile. Simptomele pierderii - disfuncției rădăcinilor senzoriale și motorii - de obicei se alătură mai târziu, iar aspectul lor este uneori însoțit de o scădere a gravității durerii. Este posibilă aplatizarea lordozei lombare și a scoliozelor antalgice.

La examinarea neurologică, în plus față de aceste semne, sunt detectate o serie de simptome caracteristice.

Simptom Lasegue verificat după cum urmează: medicul deține pacientul relaxat și îndreptă piciorul pentru glezna culcat pe spate și ridică până la debutul durerii (cauzate de tensiune a nervului sciatic și a coloanei vertebrale, prin urmare, comprimat). Este posibil să existe un simptom încrucișat al Lasegue (simptomul lui Feerstein) - durere la nivelul piciorului din partea leziunii atunci când creșteți un picior sănătos.

Simptom Krama. Piciorul pacientului care se află pe spate este îndoit la articulația genunchiului; medicul își ia bastonul, ridică și extinde treptat piciorul la articulația genunchiului; apariția durerii atunci când piciorul este extins la 60 ° este de importanță diagnostică. Acest simptom este mai bun decât Lasegue simptom permite diferențierea radiculalgie din patologia articulară de șold - în acest din urmă caz ​​există o durere în articulația șoldului în timp ce se deplasează îndoit luate picioare fluierul piciorului de la o parte în alta.

De asemenea, pot apărea dureri la nivelul spatelui și piciorului când aduceți bărbia în piept (simptom Neri), tuse, tuse.

Discurile herniate mediane în stadiul inițial se manifestă adesea numai prin dureri de spate scăzute cauzate de întinderea ligamentului longitudinal posterior și a TMT. Cu toate acestea, pe o rola de simptome de vătămare pot să apară acut rădăcini fragment de disc de cauda equina sub formă de durere în regiunea lombară și a picioarelor, slăbiciune la nivelul picioarelor, mai ales la nivelul picioarelor, tulburări de sensibilitate în ele, tulburările organelor pelvine.

Boala (cu excepția cazurilor de hernie disc) este de obicei remisă în natură. Simptomele care au apărut (sub influența tratamentului sau spontan) dispar treptat sau sunt puternic slăbite. Remisiunea se datorează în principal substituirii modificărilor inflamatorii reactive în rădăcina nervului care apar în timpul comprimării herniunii discului și agravării

Fig. 13.9. Stenoza spinării: mielograma cu un agent de contrast solubil în apă

conflictul în spațiul îngust al foramenului intervertebral.

După cum sa menționat deja, în prezența unui canal spinal îngust congenital, chiar modificările degenerative moderate ale discurilor intervertebrale pot provoca dureri și un deficit neurologic semnificativ. Îngustarea canalului spinal poate fi cauzată de factori dobândite și - hipertrofie bifida, fațetă articulațiilor intervertebrale, îngroșarea TMO, galben si ligamentului longitudinal posterior (fig. 13.9, vezi și Figura 13.7.). Imaginea clinică rezultată a comprimării sacului dural și a rădăcinilor nervoase care trec prin el se numește stenoză spinală.

Pacienții sunt îngrijorați de durerea din partea inferioară a spatelui și a picioarelor, agravată de extinderea coloanei vertebrale și slăbirea atunci când pacientul își asumă o poziție semi-îndoită, se așează sau se află cu picioarele îndoite. Este posibil să existe o "claudicare intermitentă neurogenică", caracterizată prin apariția de slăbiciune a picioarelor și prin creșterea durerii la mers. Apariția acestor simptome este posibilă și atunci când vertebrele lombare sunt deplasate unul față de celălalt - listeza, ceea ce duce și la îngustarea canalului spinal.

Leziuni degenerative ale coloanei vertebrale toracice

Acest tip de patologie este rar. Herniile de nivel toracic reprezintă mai puțin de 1% din toate herniile discurilor intervertebrale, în majoritatea cazurilor (75%) sunt localizate sub vertebra Th_VNR Adesea calcifiate și rareori necesită tratament chirurgical. Cu toate acestea, hernia intervertebrală la nivelul toracic poate provoca atât simptome radiculare, cât și leziuni ale măduvei spinării.

În primul rând, este necesar să se înțeleagă că aproape întotdeauna sindromul durerii acute în leziunile degenerative reapare.

coloana trece - mai devreme sau mai târziu, cu sau fără tratament. Tratamentul - conservator și chirurgical - afectează doar durata și severitatea sindromului durerii și nu poate garanta dispariția sau chiar slăbirea acestuia. Majoritatea covârșitoare - peste 99% dintre pacienții cu modificări degenerative ale coloanei vertebrale - nu efectuează intervenții chirurgicale.

Există indicii absolute pentru intervenția chirurgicală pentru leziunile degenerative ale coloanei vertebrale. Acestea includ hernie de disc sechestrat de dimensiuni mari, care a cauzat disfuncții ale mai multor rădăcini spinale și / sau maduvei spinării. Întârzierea intervenției chirurgicale în astfel de cazuri poate duce la apariția tulburărilor ischemice ireversibile și a unei dizabilități persistente a pacientului. Unii experți consideră că apariția unei disfuncții a rădăcinii motorului este indicația absolută a intervenției chirurgicale, dar, după cum arată practica, astfel de încălcări pot (nu întotdeauna) să se regreseze fără intervenție chirurgicală. În toate celelalte situații, indicațiile chirurgicale sunt relative. Este clar că, în orice caz, consimțământul informat al pacientului este necesar pentru a rezolva problema intervenției chirurgicale.

Astfel, în absența unei clinici cu disc herniat "aruncate", adică În majoritatea absolută a cazurilor, tacticile de tratament pentru leziunile degenerative ale coloanei vertebrale ar trebui să fie după cum urmează.

La prima apariție sau reapariție a durerii din spate (gât) este recomandată.

• O odihnă (odihnă pentru pat) pentru o perioadă de cel mult 4 zile. O ședere mai lungă în pat nu se îmbunătățește, ci doar agravează rezultatele: tratamentul. Dacă pacientul consideră că este posibil ca acesta să-și mențină activitatea obișnuită sau limitată, acest lucru ar trebui salutat numai.

• Optimizarea activității: atingerea unui nivel acceptabil de disconfort cu limitarea minimă posibilă a activităților obișnuite; refuzul temporar de a ridica greutăți, de a lucra în condiții de vibrații (cu un ciocan, pe mașini speciale sau pe vehicule), să lucreze în poziții statice asimetrice (inclusiv șederea prelungită,

de exemplu, la computer sau desktop) sau la minimizarea acestor activități.

• Terapia Exercitiu: primele 2 săptămâni - mersul pe jos, înot, ciclism, sau cu bicicleta staționară, apoi - aerobic cu sarcini moderate, exerciții pentru a consolida mușchii trunchiului (în primul rând - lungi mușchii extensori ai spatelui, exercitarea principal: culcat pe burta lui, lift și țineți brațele și picioarele) și mușchii peretelui abdominal anterior.

• Educația metodelor pacientului de „viata cu osteohondroza“ - să doarmă pe o saltea semirigidă cu o mică (mai bună - ortopedică) perna sau fără pernă, pentru a evita stresul asupra coloanei vertebrale anterioare îndoite (de exemplu, dacă doriți pentru a ridica o găleată de apă, trebuie să mergeți la el, să se așeze, să ia și ridicați cu un spate drept, ieșiți din pat în timpul unei exacerbări a durerii, îngenuncheați în jos, apoi, cu un suport, brațe pe pat, îndreptați spatele și ridicați etc.)

Nu există date fiabile privind eficacitatea dispozitivelor de fixare exterioară (fixative cervicale sau lombare) și a simulatoarelor speciale pentru mușchii din spate. În cazul în care se utilizează dispozitive externe de fixare (guler de col uterin semi-rigid de tip Shantz, curea de centură specială pe talie), durata de utilizare a acestora nu trebuie să depășească 4 ore pe zi; este recomandabil să le puneți înainte de încărcarea dinamică sau statică așteptată pe partea afectată a coloanei vertebrale.

Analgezice. În perioada acută de durere, se recomandă utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene. Pacientul trebuie avertizat cu privire la incompatibilitatea dintre acetaminofen și unele medicamente antiinflamatoare nesteroidiene cu alcool. De obicei, diclofenacul sodic dă un efect bun (tablete retard, 100 mg de 1-2 ori pe zi) sau ketoprofen (100 mg de 2-3 ori pe zi). Administrarea parenterală sau rectală a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene este justificată în patologia tractului gastro-intestinal; în alte situații, este preferată administrarea medicamentului în interior. Gelurile sau unguentele aplicate pe piele au un efect predominant resorbtiv, utilizarea lor trebuie luată în considerare la determinarea dozei zilnice maxime admisibile a medicamentului. În cazul sindromului de durere severă, analgezicele narcotice pot fi luate pentru nu mai mult de

2-3 săptămâni, cu tranziția ulterioară la medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

Relaxante musculare. Eficiența nu este dovedită statistic. Este posibil să utilizați 2-4 mg tizanidină de 3-4 ori pe zi sau alte relaxante musculare (baclofen, mydocalm etc.); este de dorit ca durata tratamentului să fie de 2-3 săptămâni. Hipertermia locală produce un efect precis - căldură uscată, aplicații parafinice, electroforeză (indiferent de medicamente), frecvențe ultra- și ultrahigh; hipertermia poate duce la o reducere a spasmului muscular local și a durerii, dar fără confirmarea statistică.

Terapie manuală Mecanismul de acțiune este neclar; cu toate acestea, ajută adesea pacienții cu dureri de spate fără simptome radiculare. Prezența unui disc herniat, simptomele de interes pentru rădăcina sensibilă și, în special, pentru motor, reprezintă o contraindicație absolută a terapiei manuale.

Anestezia epidurală ( „bloc“), cu introducerea de medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene, uneori - cu adaos de tsiankobolamina ajută temporar (în funcție de durata acțiunii utilizate anestezic) ameliorarea durerii acute, dar nu afectează rezultatele pe termen lung de tratament și prognostic (în special, nu se reduce numărul de pacienți care au nevoie de îngrijire neurochirurgicală); această metodă este de asemenea ineficientă atât în ​​absența unui disc herniat cât și în stenoza spinării.

Glucocorticoizii nu au un efect semnificativ asupra severității și duratei durerii. Antidepresivele și carbamazepina reduc percepția, dar nu gravitatea durerii. Preparatele enzimelor proteolitice propuse anterior pentru tratamentul herniei discurilor intervertebrale (papain, etc.) sunt, de asemenea, ineficiente.

Tractarea (inclusiv sub apă) nu afectează în mod semnificativ severitatea și durata durerii.

Cu ineficacitatea tratamentului medical adecvat, timp de cel puțin 8 săptămâni (conform unor surse - 16 săptămâni), precum și posibilitatea tratamentului chirurgical al bolilor degenerative ale coloanei vertebrale de mai sus ar trebui să fie luate în considerare în sindromul de durere greu de rezolvat. Excepția este, așa cum sa menționat mai sus, cazuri rare de "pierdere" a unui disc herniat, când decizia privind operația ar trebui făcută în termen de o zi.

Principalele metode de tratament chirurgical sunt următoarele (începând cu mai puțin invazive).

• Discectomia percutanată sau nucleoplastia (fig.13.10). Este indicat pentru hernia cu discuri mici, fără a rupe inelul fibros și ligamentul longitudinal posterior. Paravertebrale sub controlul raze X din discuri au stabilit o canulă specială. Un laser sau un electrod cu plasmă rece este introdus prin canulă în centrul discului, care distruge o parte a nucleului pulpa, reducând astfel presiunea intradiscală. Sub influența forței de întindere a inelului fibros și a ligamentului longitudinal posterior, debitul discului hernial scade. O astfel de operație este minim invazivă și se efectuează pe bază de ambulatoriu. Nucleoplastia este prezentată în 10-15% din cazurile de disc herniat, poate fi utilizată atât la nivelul lombar, cât și la nivelul colului uterin.

• Îndepărtarea intralaminară microchirurgicală a unui disc herniat (Fig.13.11). Faceți o incizie a pielii de 3-4 cm în mijloc

Fig. 13.10. Discectomia percutanată (nucleoplastie) utilizând plasmă rece: a, b - principiu; in - electrod (crescut)

Fig. 13.11. Discectomia microchirurgicală: RMN; T₂-imagine ponderată; și - pentru funcționare; b - după operație

spate în zona proiectată a discului afectat. Nivelul intervenției chirurgicale este determinat de controlul cu raze X imediat înainte de operație, când pacientul se află pe masa de operație. Acest lucru vă permite să reduceți dimensiunea accesului la un nivel minim și să îl implementați exact în zona de interes. Pielea este disecată cu un bisturiu, hemostaza este efectuată folosind un coagulator bipolar. Cu coagulator monopolar (Electro) disecă țesutul adipos subcutanat, fascia mușchilor spatelui, reduce la strictul necesar (separat) de procesele spinoase, mânerele și intervertebrale mușchii paravertebrali articulare. Există o rezecție a arcului superior de 0,5 cm și o ușoară rezecție laterală a procesului articular. Dimensiunea rezecției depinde de nivelul segmentului afectat și de caracteristicile anatomice. Apoi, ligamentul galben dintre arcul superior și inferior este îndepărtat; ligamentul lateral limitează articulația intervertebrală. După ce ligamentul a fost eliminat, se efectuează o revizuire a canalului spinal și a structurilor sale - sacul dural, rădăcina nervului, venele epidurale, inelul fibros; determină umflarea sau deteriorarea acesteia din urmă, prezența unui disc herniat sau sechestrarea liberă. Este necesar să se identifice gradul de comprimare a herniilor (sau sechestrului) rădăcinii nervoase sau a sacului dur. Se înlătură hernie de disc Sequester. Dacă inelul fibros este conservat, acesta este disecat și

• îndepărtarea părții degenerate a nucleului pulpa. Volumul de îndepărtare a discului în sine depinde de gradul degenerării sale și de severitatea deteriorării inelului fibros. Substanța degenerată a discului intervertebral trebuie îndepărtată pentru a evita repetarea acesteia în canal. Volumul de îndepărtare a discului este determinat de chirurg direct în timpul operației. Discectomia poate fi efectuată folosind tehnici endoscopice. Operațiile de stabilizare a coloanei vertebrale sunt indicate atunci când, pe lângă hernia discului, există o slăbiciune a aparatului ligamentos, ceea ce duce la instabilitatea segmentului coloanei vertebrale. Aceste tehnici includ, pe lângă eliminarea compresiei rădăcinii și / sau sacul dural, formarea unui bloc osos între vertebre. Acest lucru se realizează prin instalarea implanturilor de corp și a unei grefe osoase în discul afectat, cu posibila stabilizare transpediculară suplimentară efectuată de șuruburi și tije speciale conectate una la cealaltă (fig.13.12, 13.13).

Fig. 13.12. Stabilizarea coloanei vertebrale (principiul - a): discuri intervertebrale L_IV-LV și L_V-S_eu eliminate; grefele osoase din creasta iliacă sunt instalate în spațiile intervertebrale; imobilitatea segmentelor operate înainte de formarea blocului osos este asigurată prin implantarea sistemului de stabilizare transpediculară; b, c - spondilogramele în proiecțiile frontale și laterale după stabilizarea transpediculară

Fig. 13.13. Instalarea unui implant artificial interbody (a - principiu); b - spondilogramă după instalarea implantului de corp interconectat și a sistemului de stabilizare transpediculară

Introdusă în rădăcinile șuruburi bifida tind să-și piardă funcția de suport pentru 6 luni de la momentul în care planta (din cauza osteoporozei în zona lor de contact cu structurile osoase), dar format în primele 2-3 luni bloc osos asigură fixarea sigură a segmentului operat. În cazul patologiei discului cervical, operația este de obicei efectuată din accesul frontal. În acest caz, după îndepărtarea discului, este instalat un implant special de interconectare, asigurând stabilitatea segmentului. În unele cazuri, implantul de interconectare este combinat cu o placă de fixare frontală.

• Proteza discului intervertebral. Proteza este un metal și plastic sau structură metalică sinterizată care este instalat într-un loc îndepărtat de disc intervertebral în întregime încorporat în corpul vertebral și asigură mobilitatea în segmentul operat a coloanei vertebrale (Fig. 13.14). Operația de pe nivelul cervical și lombar este efectuată din accesul frontal. Proteza discului reduce probabilitatea accelerării procesului degenerativ în discurile din amonte și în aval și, prin urmare, este recomandabilă în special pentru tineri.

Fig. 13.14. Proteteziile discului intervertebral: a - implant; b - modelul de calculator al corespondenței mărimii implantului cu segmentul vertebral; c - spondilogram după operație

vârstă. Cu toate acestea, tehnica este nouă, rezultatele pe termen lung: insuficient studiate, iar avantajele protezelor pe disc față de alte metode necesită confirmare statistică.

Intervențiile chirurgicale sunt folosite nu numai pentru proeminențele și discurile intervertebrale herniate, dar și pentru alte forme de leziuni degenerative ale coloanei vertebrale.

Dacă sunt detectate osteofite uncovertebrale care cauzează sindromul arterei vertebrale verificate, se efectuează îndepărtarea și decompresia canalului arterei vertebrale.

În cazul spondiloartrozei, articulațiile intervertebrale (fațet) sunt derecepte - distrugerea micului inervant.

(13.15) folosind un electrod de radiofrecvență introdus sub controlul televizorului cu raze X.

Atunci când stenoza canalului spinal, cauzând simptomele clinice corespunzătoare, se efectuează decompresia canalului. Se efectuează fie o laminectomie largă (îndepărtarea proceselor spinoase și a arcilor posterioare ale mai multor vertebre în zona stenozei canalului spinal), fie laminotomia osteoplastică - tăierea unității arcilor posterioare cu procesele spinale și ligamentele cu fixarea ulterioară în poziția deplasată posterior. Dacă există o îngroșare, calcificarea ligamentelor longitudinale galbene și posterioare, ele sunt îndepărtate în timpul operației.

În spondiloza severă (de obicei combinată cu un disc herniat), sarcina chirurgului este de a elimina compresia rădăcinilor afectate și sacul dur, pe cât posibil. În aceste cazuri, se justifică o rezecție mai largă a marginilor arcadei vertebrale, foraminotomia și îndepărtarea nu numai a unui disc herniat, ci și a osteofitelor.

Dacă indicațiile pentru operație și tipul lor sunt determinate corect, durerea se oprește, de obicei, rapid. În funcție de gradul de complexitate al operației, acesta poate fi efectuat fie pe bază de ambulator (discectomie percutanată), fie pacientul petrece 4-7 zile în spital (operații de stabilizare, proteze pe disc).

Fig. 13.15. Principiul derecepției radiofrecvenței articulației intervertebrale

După intervenția chirurgicală, pacienții sunt sfătuiți să continue educația fizică, în special în scopul consolidării mușchilor paravertebrale și controlului greutății corporale. Pacientul explică nedorința unor sarcini semnificative pe coloana vertebrală într-o poziție îndoită. Alte recomandări specifice în absența sau severitatea durerii nu sunt necesare.

Sindromul coloanei vertebrale operat (sindrom de chirurgie înapoi [chirurgie]

Acest termen se referă la ineficiența tratamentului chirurgical al durerii datorate leziunilor degenerative ale coloanei vertebrale. Frecvența acestor defecțiuni este de aproximativ 10%. Dacă excludem erori de diagnostic relativ rare - de exemplu, subestimarea datelor clinice și eliminarea unei herniții a discului dezvăluită în timpul RMN cu durere provocată de patologia articulației șoldului, principalele cauze ale intervenției chirurgicale spinoase nereușite pot fi grupate în 3 grupe.

• Comprimarea rădăcinii nervoase de către procesul degenerativ nu este eliminată, adică discul herniat indus de durere, cu leziuni pe mai multe niveluri care nu au fost îndepărtate; hernia discului incomplet eliminată; o recurență de hernie (caracterizată prin absența durerii pentru câteva luni după intervenția chirurgicală); discul herniat a apărut pe un alt nivel.

• Instabilitatea spinării nu a fost eliminată sau a apărut.

• Dezvoltarea unor procese locale care să conducă la compresia rădăcinilor nervoase. Acestea pot fi complicații chirurgicale directe - hematom, inflamație (discitis, osteomielită, arahnoidită) și aderări cicatrice în zona rădăcinii nervoase.

Tratamentul. În cazul compresiei neregulate sau nou dezvoltate a rădăcinii nervoase, intervenția chirurgicală repetată care vizează eliminarea compresiei este cea mai eficientă. Cu instabilitatea coloanei vertebrale efectuează stabilizarea segmentului. De obicei, aceste măsuri contribuie la regresia simptomelor neurologice.

O problemă mai complicată și mai puțin studiată este aderențele cicatriciale din zona de operare. Faptul este că după orice operație se formează cicatrice și se schimbă cicatrici

Afecțiunile RMN postoperatorii sunt detectate în marea majoritate a pacienților care suferă de discectomie și se simt bine. În cazul apariției simptomelor corespunzătoare, se efectuează o operație de disecție a cicatricilor - "radicololiza", dar la majoritatea pacienților efectul unei astfel de intervenții este insuficient. În unele cazuri, cu durere cauzată de procesul cicatrizat în zona de operare, este eficientă derecepția articulațiilor intervertebrale (vezi mai sus). În absența efectului, metoda optimă de tratare a sindromului de durere persistentă este implantarea sistemului dureros (vezi secțiunea "Neurochirurgie funcțională").

Boala degenerativă a coloanei vertebrale

Bolile degenerative ale coloanei vertebrale - un grup de boli care duc la pierderea structurii și funcției normale în coloana vertebrală. Aceste tulburări comune sunt asociate cu efectele îmbătrânirii, dar pot fi de asemenea cauzate de infecție, umflare, tensiune musculară sau artrită.

Presiunea asupra măduvei spinării și a rădăcinilor nervoase asociate cu osteocondroza poate fi cauzată de:

• dislocarea discului sau hernie;
• stenoza spinării, îngustarea canalului spinal;
• sau osteoartrita, distrugerea cartilajului pe articulațiile coloanei vertebrale.

motive

Discurile dintre oasele coloanei vertebrale constau în cartilaj, țesut conjunctiv și apă. Odată cu vârsta, aceste discuri se pot desface și pot să se aplece, să se umfle, să se rupă. Hernia discului intervertebral, o cauză obișnuită a durerii asociate cu osteochondroza, apare atunci când partea fibroasă a discului slăbește și discul, nucleul împinge și pune presiune asupra nervilor din apropiere. În plus, un disc degenerat poate provoca, de asemenea, o tumoare osoasă, care poate exercita o presiune suplimentară asupra măduvei spinării.

Stenoza spinării sau îngustarea canalului spinal este o afecțiune potențial mai gravă decât bolile degenerative. Pe măsură ce canalul spinal este comprimat, maduva spinării și nervii pot fi semnificativ comprimate și iritate, provocând atât dureri de spate cât și dureri care se răspândesc în alte părți ale corpului, în funcție de locație, presiune asupra nervilor.

simptome

Simptomele primare ale bolilor degenerative ale coloanei vertebrale sunt durerea acută și / sau cronică, slăbiciunea, mișcarea limitată și pierderea senzorială. Dacă osteocondroza duce la compresia sau rănirea măduvei spinării, slăbiciunea și mișcarea limitată pot crește semnificativ. Pierderea vezicii urinare și a intestinelor, funcția și problemele legate de funcția sexuală pot apărea, de asemenea, deoarece această problemă este agravată în continuare. Simptomele specifice depind de localizarea problemelor structurale ale coloanei vertebrale.

diagnosticare

Diagnosticul începe adesea cu o coloană vertebrală, care nu prezintă discuri, dar poate prezenta alte modificări structurale ale coloanei vertebrale. Aparatele de scanare cu rezonanță magnetică (MRI) sunt mijloacele principale de diagnosticare, deoarece ele pot afișa pe disc în detaliu și permit medicilor să vadă nervii și canalul spinal al spațiului și cum suferă de această boală. Scanarea tomografiei computerizate (CT) poate fi de asemenea utilizată. Cu toate acestea, diagnosticul de probleme de spate, chiar și cu IRM, poate fi complicat de fals pozitive și de cazurile în care scanările nu sunt bine corelate cu pacientul? simptome.

tratament

Pentru tratamentul bolilor degenerative ale coloanei vertebrale depinde de severitatea afecțiunii. În cele mai multe cazuri, această problemă nu este suficient de gravă pentru a necesita tratament invaziv. Prima linie de tratament este odihna, durerea orala si terapia fizica pentru a intari muschii spatelui si a imbunatati flexibilitatea si gama de miscare. De asemenea, sunt folosite proceduri de invazie minimală invazive, cum ar fi injecții cu steroizi epidurali sau analgezice, pentru a izola izvorul durerii și pentru a oferi o ușurare temporară durerii? terapia fizică este mai productivă la pacienții cu durere severă. Procedurile neinvazive și minim invazive vor oferi durere pentru marea majoritate a pacienților.

Operațiunea poate fi cerută în cele din urmă ca o condiție de progres. Operația este indicată la pacienții cu durere cronică severă, deficit de nerv și pierderea administrării vezicii urinare și intestinului. În plus, chirurgia poate fi observată la pacienții care nu au răspuns la un tratament mai puțin invaziv și la pacienții care au anomalii structurale personale care pot fi corectate eficient.

Procedurile chirurgicale utilizate variază în funcție de tipul și starea gravității. La unii pacienți, un disc herniat poate fi reparat chirurgical pentru a restabili o structură anatomică normală. La alți pacienți, discul care provoacă o durere sau o presiune asupra maduvei spinării trebuie eliminat. La pacienții cu stenoză a canalului vertebral, de exemplu, numai intervenția chirurgicală de atenuare a presiunii asupra măduvei spinării poate oferi o ușurare de la o perioadă considerabilă. Gap pentru a elimina țesutul, fie că este vorba despre un disc sau os, apoi un pod printr-un proces numit fuziune spinală. Dispozitivele metalice sunt folosite pentru stabilizarea coloanei vertebrale, apoi a oaselor luate din altă parte a corpului sau din oase. Banca sa stabilit pentru a încuraja osul să crească pe scară. Creșterea osoasă poate fi promovată cu proteine ​​morfogene osoase, un produs biologic care stimulează crearea de țesut osos nou. Rezultatele intervenției chirurgicale sunt de obicei excelente, iar majoritatea pacienților revin la o viață normală în câteva săptămâni.

7. Bolile degenerative ale coloanei vertebrale

ATHLETE - JUCĂTORI

* Caracteristicile anatomice ale coloanei vertebrale și cauzele osteocondrozei

* Osteochondroza, spondiloza, spondiloartroza

7.1. Caracteristicile anatomice ale coloanei vertebrale

Coloana protejează măduva spinării, vasele concomitente, organele interne și permite mișcări controlate ale capului, gâtului, spatelui. Curbele sale fiziologice vă permit să mențineți o poziție verticală a corpului cu o tensiune musculară minimă. În combinație cu elasticitatea elastică a discurilor intervertebrale, acest lucru face posibilă optimizarea distribuției sarcinii pe întreaga coloană vertebrală. Vertebrele, începând de la P-3 până la L-5, au aceeași structură. Arcul unei vertebre situate în spate are două procese laterale (transversale) și una spate, la care sunt atașate mușchii. Procesele au îmbinări sinoviale în partea superioară și inferioară pentru a se conecta cu arcele vertebrelor adiacente. Corpurile vertebrale și discurile intervertebrale care le separă sunt principalele structuri care poartă greutatea corporală. Articulațiile sinoviale (apofile) ale vertebrelor stabilizează coloanei vertebrale, iar poziția clefturilor articulare determină diferența dintre volumul și natura mobilității diferitelor părți ale coloanei vertebrale.

Discurile intervertebrale (la un adult) reprezintă aproximativ 25% din înălțimea totală a coloanei vertebrale. Inelul exterior fibros-cartilaginos al discurilor constă din fibre de colagen dispuse concentric, care cresc în periostul din părțile laterale ale corpurilor vertebrelor adiacente. Nucleul central pulpa (gelatinoasă) din interiorul inelului fibros conține o mulțime de apă (90% la tineri, 60% la vârstnici) și își poate schimba forma ca răspuns la stoarcere. Proprietățile elastice ale discurilor intervertebrale asigură absorbția șocurilor și șocurilor pentru mers, sărituri și alergări. Sarcini mici și medii pe coloana vertebrală sunt percepute în principal de miezul discului pulpa. Sarcinile mari sunt percepute direct de inelul fibros, care nu le poate suporta. Mai ales dacă există procese degenerative în el. În plus, o scădere a cantității de apă din nucleul pulpa cu vârsta reduce proprietățile sale elastice, creând premise pentru rupturi, proeminențe și hernie.

Alimentarea cu sânge a discurilor intervertebrale este în detrimentul vaselor care sunt șterse de 23-27 de ani. Ulterior, hrana lor are loc prin difuzie prin plăci hialine.

Ligamentele longitudinale posterioare și anterioare, care se deplasează de-a lungul întregii coloane, atașându-se la corpurile vertebrale și discurile, își stabilizează poziția. Bundle limitează flexia și extensia, protejează discurile. Stabilizarea coloanei vertebrale sunt ligamentele dintre arcurile adiacente ale vertebrelor (ligamentul galben), ligamentele transversale (între procesele transversale), ligamentele interspinal și supraspastic.

Rădăcinile nervoase sunt deosebit de vulnerabile atunci când părăsesc coaja tare a măduvei spinării imediat după găuri. Când un disc intervertebral prolapses, ei (rădăcinile) se află în calea lui. În regiunea lombară, în acest caz, rădăcina subiacentă este comprimată. Proeminența (proeminența) și prolapsul discurilor sunt posterioare, mediane (mediale), atunci când nu se extind dincolo de sacul caudal posterior, paramedial atunci când se extind dincolo de sac și foraminal, cel mai lateral, în zona foramenului intervertebral. Osteochondroza începe cu o degenerare a discurilor și este însoțită de o schimbare degenerativă-distrofică ulterioară în corpurile vertebrelor adiacente, în articulațiile și ligamentele intervertebrale.

Ris.7.1.1. Spinelonul și structura discului intervertebral (vedere laterală

Există opinii diferite cu privire la originea acestei boli. Dintre acestea, o teorie care explică apariția schimbărilor autoimune în organism merită atenție. Aproximativ 85% din cazurile de osteochondroză sunt asociate direct cu trauma anterioară și stresul excesiv.

Accidentele, cum ar fi încărcăturile excesive, sunt stresorii excesivi care diminuează aportul de sânge și producția de energie tisulară și reduc rezistența celulelor la hipoxie și suprasolicitarea cu calciu. Deteriorarea alimentării cu energie datorată faptului că stresul duce la întreruperea oxidării și fosforilării în mitocondriile celulelor. Deteriorarea membranelor celulare provocată de reacția excesivă de stres și supraîncărcarea celulelor cu calciu duce la deteriorarea focală. Se pare că aceste leziuni se datorează faptului că o concentrație excesiv de mare de calciu celular activează apoptoza, structurile proteolitice și lipolitice ale celulelor și distrugerea lor.

În jocurile sportive, situația este deseori exacerbată de postura slabă la sportivi înalți, o diferență semnificativă în lungimea picioarelor. Osteoartrita articulațiilor intervertebrale și leziunea degenerativă a discurilor, în partea inferioară a coloanei cervicale inferioare și inferioare a coloanei lombare, sunt cele mai frecvente. Presiunea discului proeminent (proeminență) sau a creșterii osoase (osteofite) și a sindroamelor radiculare sunt, de asemenea, mai frecvent observate în aceste zone.

Bolile distrofice degenerative ale coloanei vertebrale

privind traumatologia militară și ortopedie

subiectul: "Bolile degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale"

pentru rezidenții clinici, studenții facultăților I și VI

Statistici ale bolilor degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale

Clasificarea bolilor degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale

Etiologie și patogeneză

a) utilizate în pregătirea textului prelegerii:

1. Abelev G.M. Tratamentul chirurgical al osteocondrozei coloanei vertebrale lombare // Proceedings of the Institutul de Cercetare pentru Automatizare și Prevenție din Sankt Petersburg "osteocondroză și stări limită". Sankt Petersburg -1993-105-119.

2. Antipko L.E. Stenoza spinării. - Voronezh, - 2001.- 272 p.

3. Bersnev V.P., Davydov E.A., Kondakov E.N. Chirurgia coloanei vertebrale, a măduvei spinării și a nervilor periferici. Sankt Petersburg - 1998- 368 p.

4. Vasilyeva L.F. Diagnosticul și terapia manuală (biomecanica clinică și mecanica patobiomecă). Un ghid pentru medici, Sankt-Petersburg: IKF "Foliant", 1999. - 400 p.

5. Gally R.L., Spight D.U., Simon R.R. Ortopedie de urgență: coloanei vertebrale. Moscova, "Medicina", 1995.

6. Nikitin GD, Saldun G.P., Kornilov N.V., Kovalenko K.N., Rak A.V., Tikhodeyev S.A., Mikhailov S.A. Fixarea osoasă și metalică a coloanei vertebrale în boli, leziuni și consecințele acestora. Sankt-Petersburg -1998- 448 p.

7. Kholin A.V., Makarov A.Yu., Mazurkevich E.A. Imagistica prin rezonanță magnetică a coloanei vertebrale și a măduvei spinării. Sankt Petersburg 1995-132 p.

8. Tsivyan J.L. Chirurgia spinării, Novosibirsk, 1993.

9. Yumashev G.S., Furman M.E. Osteocondroza coloanei vertebrale. M.: Medicine, 1984. 384 p.

10. Elzayat S.G., Faanaos.C, Elzayat I.M. Chirurgia retrogradată: un studiu prospectiv // J. Neurol. Orthop. Med. Surg.- 1995. - №16. - p.165 - 166.

11. Hijikata S. Nucleotomie percutanată // Clin. Orthop. -1989. -N238. -p. 9-23.

12. Kaech D.L. Lombar Disc Herniation, Stenoza Spinală și Instabilitatea Segmentală: Un Role de Imagistica Diagnostică // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - p. 99 - 109.

13. Zdeblick T. A. Tratamentul tulburărilor lombare degenerative. O revizuire critică a literaturii // Spine. - 1995. - 15 decembrie - p. 126-137.

b) Recomandat studenților pentru o lucrare independentă pe tema lecției: 1, 3, 8, 9.

1. Prezentare multimedia

METODE TEHNICE DE FORMARE

1. Software de calculator, software și multimedia.

1. Introducere. Bolile degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale sunt printre problemele cele mai complexe și urgente ale ortopediei moderne. Incidența și pierderile de muncă asociate cu aceasta au creat o problemă socială în țările dezvoltate ale lumii, după cum reiese din numeroasele rapoarte din ultimii ani privind neurologia vertebrală internă și străină. Acesta este motivul cel mai frecvent pentru limitarea activității fizice a populației adulte, durere pe care aproape fiecare adult o are în viața sa.

1.1. Statistici. Potrivit studiului realizat de personalul Institutului de Cercetări Științifice din Rusia pentru aceștia. RR Vreden a constatat că pentru bolile degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale, gradul de apelabilitate al asistenței medicale este de 51,2 la 1000 de locuitori. Bolile distrofice degenerative ale coloanei vertebrale reprezintă 40% din toate bolile ortopedice. Fiind o patologie vertebrală majoră, o leziune degenerativ-distrofică reprezintă până la 90% din bolile spinării. Dintre populația adultă, osteochondroza intervertebrală, predominant din coloana lombosacrală, este diagnosticată la aproape unul din patru (15-25%) lucrători.

Statisticile arată că printre cauzele dizabilității primare în bolile sistemului musculo-scheletal ocupă primul loc (45,1%), în timp ce jumătate (47,7%) dintre persoanele cu dizabilități își pierd în totalitate capacitatea de a lucra. Potrivit Institutului de Cercetare Nucleară de la Novosibirsk (1994), din 100 de pacienți cu osteochondroză lombară intervertebrală, 2,7% devin invalizi. Doar despre osteocondroza coloanei vertebrale lombosacrale, 450 de persoane pe milion de oameni din Statele Unite au nevoie de tratament chirurgical, în Suedia această cifră este de 250 de persoane. În ceea ce privește frecvența, discectomia lombară se clasează pe locul trei în toate intervențiile chirurgicale asupra sistemului musculoscheletal (Nachemson, 1991).

1.2. Relevanța. Problemele de diagnosticare și tratament al bolilor degenerative ale coloanei vertebrale datorate prevalenței, în principal la persoanele în vârstă de muncă - de la 25 la 50 de ani, nu au numai semnificație medicală, ci și socială și sunt, de asemenea, foarte relevante pentru medicina militară.

În ciuda interesului continuu al vertebrologilor chirurgi pentru problema bolilor degenerative, există încă multe probleme controversate și nerezolvate în diagnosticul și tratamentul bolilor degenerative ale coloanei vertebrale. Indicațiile pentru tratamentul conservator și operativ și metodele recomandate variază într-o gamă largă. Datele disponibile în literatura de specialitate sunt uneori contradictorii, care se explică prin diferite abordări ale etiopatogenezei, clasificărilor, numelor manifestărilor numeroase și complexe ale bolilor degenerative ale coloanei vertebrale. Există încă diferențe semnificative în abordările tratamentului chirurgical efectuat în spitalele ortopedice și neurochirurgicale. În acest sens, practicienii se confruntă adesea cu dificultăți în diagnosticare, prescriindu-se un tratament adecvat și în timp util, ceea ce conduce la un număr mare de rezultate negative.

2. Clasificarea. În prezent, conceptul de "leziune degenerativ-distrofică a coloanei vertebrale" include o serie de afecțiuni unite printr-un proces morfologic comun și adesea combinate unul cu celălalt.

Potrivit lui Schmorl (1932), bazate pe material patologic, bolile degenerative includ: 1. nodurile cartilaginoase ale discurilor din corpul vertebral (hernia Schmorl); 2. osteocondroză; 3. spondiloza sau spondiloza deformanților; 4. spondiloartroza.

Nodul cartilaginos intra-corp al lui Schmorl. El a fost descris pentru prima dată de Shmorlem în 1932 și a fost observat de el în 40% din preparatele secționale examinate ale persoanelor mai vechi de 40-50 de ani. Hernia schmorl detectată pe radiografiile coloanei vertebrale a coloanei vertebrale nu este adesea manifestată clinic de manifestări neurologice, cu excepția disconfortului neexprimat. Schanl este în principal o manifestare a insuficienței spinale funcționale-statice. Microtraumele, ca suprasarcinile statice, duc la rupturi locale ale cartilajului și proliferarea acestuia în substanța spongioasă a corpului vertebral.

Heniile lui Schmorl pot fi multiple, dar mai des se întâmplă singură. Prin locație, nodurile cartilaginoase sunt împărțite în antecedente, centrale și totale.

Osteochondroză intervertebrală - boala degenerativ-distrofică a coloanei vertebrale, în special discurile intervertebrale, însoțită de deformarea lor, scăderea înălțimii și stratificarea, conducând la manifestări clinice specifice și necesitând un tratament special.

spondiloza. Acesta este unul dintre tipurile de leziuni degenerative ale discului intervertebral - inelul său fibros. Spondiloza se bazează pe degenerarea locală a fibrelor exterioare ale inelului fibros, ceea ce conduce la dezvoltarea de "osteofite" marginale care alcătuiesc capacele endodinale și craniene ale corpurilor vertebrale (deformând spondiloza). În patogeneza deformării spondilozei, rolul de conducere aparține stării discului intervertebral. Odată cu apariția modificărilor degenerative ale discului, redistribuirea supraîncărcării are loc prin formarea unor structuri suplimentare de susținere - creșteri de tip fringing, asemănătoare osului, care provin de la locul de atașare a ligamentelor longitudinale care înconjoară discul intervertebral. Aceste creșteri sunt substratul anatomic al spondilozei deformate. Trebuie remarcat faptul că spondiloza deformantă a coloanei vertebrale lombare diferă în mod relativ încet progresiv, benign, în special fără a afecta capacitatea de lucru a pacienților, adesea o descoperire radiografică în examinarea pacienților pentru alte boli.

spondylarthrosis. Procesul degenerativ al coloanei vertebrale, care duce la deformarea osteoartritei articulațiilor arcuite de proces. Capacul cartilajului articulațiilor este înlocuit cu țesutul conjunctiv, stratul subchondral suferă modificări sclerotice, zonele articulare ale proceselor sunt crescute datorită creșterii osoase. În unele cazuri, se pot forma neoartroze sau anchiloză osoasă între procesele articulare ale vertebrelor adiacente, datorită osificării ligamentelor.

Tsivyan Ya.L. (1993) la bolile degenerative ale coloanei vertebrale includ: 1. osteochondroza megvertebrală; 2. boală de corespondență; 3. spondiloartroza; 4. boala forestieră; 5. "Forestiere posterioară" (conform lui J.L. Tsivyan) și 6. stenoză spinală segmentară.

Boala boală. Hiperostoza anchilozantă, care conduce la osoțarea pronunțată și îngroșarea ligamentelor longitudinale ale coloanei vertebrale de către un număr de autori aparțin grupului bolilor degenerative ale coloanei vertebrale. Îngroșarea și calcificarea ligamentului longitudinal posterior este clinic mai semnificativă, ca o variantă a bolii Forestier (J.L. Tsivyan, 1993) sau "boala japoneză" (A.V. Holin, 1999). Boala este cea mai tipică pentru leziunile coloanei vertebrale cervicale și toracice, conform unor date care apare la 12% dintre persoanele în vârstă. Baza bolii este un proces inflamator alergic nespecific specific (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).

3. Etiologia și patogeneza. O atenție deosebită pe baza studiilor clinice, patologice și experimentale se acordă mecanismelor de declanșare a modificărilor degenerative ale coloanei vertebrale. Valoarea principală în etiopatogeneza bolilor degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale, majoritatea autorilor atribuie înfrângerea discului intervertebral (Popelyansky Ya.Yu., 1989).

Teoria vasculară Discul intervertebral este considerat cel mai prost furnizat sânge, țesut avascular în organism. Obliterarea vaselor discului intervertebral este terminată cu 4-8 ani. O ușoară aprovizionare cu sânge capilar este menținută numai în părțile periferice ale inelului fibros (Tsivyan Ya.L., 1968). Metabolismul discurilor se realizează prin difuzarea activă a substanțelor prin plăcile de capăt ale corpului vertebral. Un stimulator activ al alimentării cu nutrienți a discului intervertebral este o sarcină măsurată, care este limitată în condițiile unor tulburări statice.

Conceptul autoimun al patogenezei modificărilor degenerative în coloana lombosacrală, avansat inițial de I.P Antonov și Drivotinovym B.V. în 1968, a fost dezvoltat și vă permite să explicați un număr de mecanisme pentru dezvoltarea bolii: stadializarea modificărilor morfologice, alternarea remisiilor și recăderilor, modificările reactive ale rădăcinilor nervoase și ale țesuturilor înconjurătoare. Disfuncția sistemelor T și B de imunitate a fost identificată în tulburările neurologice ale osteochondrozei lombare, care s-a manifestat în producerea sporită a anticorpilor la diferite structuri ale coloanei vertebrale, ca urmare a deficienței celulelor supresoare T.

Teoria involutivă. Mulți autori în etiologia și patogeneza leziunilor degenerative ale coloanei vertebrale dau o importanță considerabilă modificărilor involutive ale țesuturilor discului intervertebral. Modificările compoziției calitative (scăderea hidrofilității), sintetizate de condrocite, a glicozaminoglicanilor conduc la deshidratarea substanței pulpei și la alte modificări biochimice. Procesul de îmbătrânire a discului intervertebral se dezvoltă treptat după 30 de ani. Trebuie remarcat faptul că nivelul de regenerare fiziologică a discului intervertebral este redus drastic datorită celularității scăzute a țesutului său. Un provocator serios al debutului proceselor degenerative ale discului este și absența conductorilor nervului în el. Acest lucru explică răspunsul slab al țesutului la tensiunea funcțională sub formă de metabolism crescut. Procesele involutive se dezvoltă încet, adesea fără manifestare clinică. Totuși, în combinație cu alți factori (biomecanici, genetici și metabolici) conduc la degenerarea rapidă a țesutului cartilajului.

Teoria biomecanică. Un număr de autori consideră degenerarea discului intervertebral ca fiind cauza uzurii mecanice. Luând în considerare creșterea încărcăturii pe coloană vertebrală ca urmare a poziției ortostatice a corpului, acestea indică ajustarea sa structurală nesemnificativă în dezvoltarea mamiferelor, ceea ce a dus la inferioritatea evolutivă a coloanei vertebrale. Anomaliile constituționale, accelerația, șederea frecventă și prelungită într-o poziție fixă, conducerea autovehiculului în condițiile accelerărilor rapide, unele sporturi, aptitudinile slabe ale mușchilor corporali, precum și o serie de factori de mediu, combinate cu anumite condiții anatomice, conduc la dezvoltarea și progresia degenerativă modificări distrofice ale coloanei vertebrale.

Astfel, boala degenerativ-distrofică a coloanei lombosacrale este o boală polietiologică, la dezvoltarea căreia sunt implicați factori biomecanici, metabolici, genetici și de vârstă.

De regulă, bolile degenerative sunt rezultatul unor modificări involutive în structurile coloanei vertebrale. Deshidratarea nucleului pulpa al discului intervertebral începe încă din a doua sau a treia decadă a vieții umane și conduce la dezvoltarea unor modificări morfologice caracterizate prin degenerarea cartilajului plăcilor terminale ale corpului vertebral (chondroza), urmată de trecerea procesului patologic la țesutul osos al plăcii de capăt (osteochondroză). Degenerarea fibrelor periferice ale inelului fibros provoacă tensiunea fibrelor perforate (filamente de colagen ale nucleului, trecând în os) la locul joncțiunii lor cu placa finală și formarea de osteofite (spondiloză). Din punct de vedere radiologic, osteofitele se găsesc în 60-80% dintre persoanele de peste 50 de ani.

Progresia procesului degenerativ în segmentul motorului vertebral conduce la o leziune secundară a proceselor arcuite - eroziunea cartilajului (osteoartrită) și apoi la o creștere patologică a proceselor articulare (osteoartroză). Apariția și progresia bolilor degenerative contribuie la leziuni acute și cronice, anomalii de dezvoltare, deformări ale coloanei vertebrale, afecțiuni endocrine și autoimune.

Principala importanță în patogeneza bolii în bolile degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale este dată de: 1. comprimarea măduvei spinării, a rădăcinilor spinale și a structurilor neuronale ale herniilor posterioare sau posteroconcine ale discurilor intervertebrale; 2. instabilitatea segmentelor spinării care provoacă leziuni sau iritații ale măduvei spinării sau rădăcinilor nervoase; 3. comprimarea formărilor neurovasculare de către osteofite, vene varicoase ale țesutului epidural, cicatrici și aderențe epidurale; 4. stenoza spinării datorată hipertrofiei proceselor articulare.

Patogeneza situațiilor patologice în osteochondroza lombară intervertebrală conform lui Tsivyan Ya.L. (1993).

1. Instabilitatea în segmente. Cea mai veche manifestare funcțională a degenerării discului lombar intervertebral. În acest stadiu, există un grad excesiv de flexie și extensie, precum și o mișcare orizontală sub forma alunecării anterioare și posterioare, care sunt neobișnuite pentru segmentul vertebral. Mobilitatea anormală rezultată dintre vertebrele articulare duce la modificări caracteristice și manifestări clinice sub formă de lumbalgie și lumboischialgie. Instabilitatea segmentată, cu tratament necorespunzător, duce la uzura rapidă a țesutului osos și a cartilajului.

2. Supradozarea segmentelor. Datorită progresiei procesului degenerativ, segmentele afectate ale coloanei vertebrale sunt capabile să se rebină mai mult decât în ​​mod normal. Motivul pentru aceasta este pierderea elasticității diviziunilor ventrale ale discului intervertebral implicate în limitarea extensiei coloanei vertebrale. Încărcăturile excesive constante asupra articulațiilor intervertebrale care depășesc parametrii fiziologici duc la modificări degenerative pronunțate în cartilajul articular și țesutul osos. Constantă "oscilație" a articulațiilor arcuite în combinație cu modificări degenerative conduce la subluxație. Din punct de vedere clinic, această etapă se manifestă prin sindromul ischial lombar sever, durerea fiind mai pronunțată cu mișcări de rotație la nivelul coloanei vertebrale lombare.

3. Pierderea înălțimii discului intervertebral. Următoarea etapă a procesului degenerativ-distrofic. O scădere a înălțimii discului conduce la înclinația proceselor articulare, subluxația care apare mai devreme este sporită și apare spondilolisteza retrogradă. Cu o înclinație pronunțată a proceselor articulare, diametrul foramenului intervertebral scade, ceea ce poate duce la comprimarea rădăcinii nervoase corespunzătoare. Din punct de vedere clinic, există o adevărată durere radiculară, oprită prin tratamentul de tracțiune.

4. Protruzia discului lombar intervertebral. Datorită reducerii turgorului discului intervertebral și transformării sarcinii verticale în direcții radiale, inelul fibros al discului iese dincolo de limitele inerente limitelor sale normale. Cele mai puțin durabile sunt divizările posterioare - exterioare ale inelului fibros, unde proeminența discului intervertebral apare adesea sub forma unei role care se află în lumenul canalului spinal. Proeminența discului, care apare adesea sub sarcină, provoacă iritarea țesutului epidural și stimulează procesul de scleroză. Cordurile fibroase formate pot deforma rădăcina spinării, provocând tensiune și compresie. În cazul degenerării discului cicatricial, este posibilă recuperarea clinică. Dacă progresează procesul degenerativ, apariția frecventă a proeminențelor discului duce la ruperea inelului fibros sub forma unei fisuri, prin care nucleul pulposus modificat degenerat scade în afara discului.

5. Disc disc lombar intervertebral herniat. Partea prolapsată a discului intervertebral poate suferi riduri cicatriciale, ceea ce va duce la o scădere a compresiei neuronale. Progresia simptomelor bolii are loc cu proliferarea conținutului hernial, calcificarea herniei, migrarea acesteia în canalul spinal. Manifestările clinice ale unui disc intervertebral lombar herniat depind de localizarea herniilor, de mărimea și nivelul lor. Această etapă este reprezentată de tulburări neurologice și ortopedice caracteristice. Sindromul radicular de compresie poate apărea, de asemenea, într-una dintre varietățile de stenoză a segmentului spinal care are loc.

leziune degenerative ale coloanei lombosacrale canalului vertebral rata stenoza de 11,5 cazuri la 100 000 de locuitori pe an. AV Choline și colab. (1995), stenoza spinarii observată la 13% dintre pacienții cu manifestări neurologice boli de disc lombare degenerative. stenoza spinarii degenerativ pe baza clasificărilor Nelson (1976) și Verbiest (1954, 1980) este împărțit în buzunarul lateral stenoza central și lateral și foramen intervertebrale (canal radiculare) stenoze cu spondilolisteza degenerative. Manifestările neurologice pot fi tranzitorii, moderată și severă cu o încălcare completă a conducției măduvei spinării sau rădăcinile de cauda equina Diagnosticul clinic al lombar stenoza canalului vertebral consta in dureri difuze si pierderea senzoriale la nivelul picioarelor, claudicație intermitentă neurogene (slăbiciune la nivelul picioarelor).

4. Clinica. Principalii factori patologice care determină tabloul clinic în osteocondroza coloanei vertebrale sunt elemente instabile din segmentul de mișcare și de compresie neurovasculare spinarii. Odată cu înfrângerea coloanei cervicale la începutul bolii, pacienții se plâng de dureri în gât, agravate de mișcările capului. Atunci când angajarea în procesul patologic al rădăcinilor nervoase, în funcție de nivelul leziunii, exista iradierea durerii în zona muchiei lamei superioare a centurii umărului, jumătatea stângă a toracelui (C4), pe o suprafață exterioară a umărului (C5), o proliferare antebrațului, la 1 și 2 degete perii (C6). Intensitatea durerii reflectate crește cu o înclinare laterală forțată a capului (simptom Shurling). Hypostezia se observă în zonele de inervație a rădăcinii nervoase, slăbirea sau pierderea reflexelor tendonului. Complexe simptome caracteristice datorate osteocondrozei coloanei cervicale, sunt adesea izolate sub formă de sindroame (vegetativ viscerale, musculare vegetativa-vasculare anterioara scalen, periartroz scapulohumeral, epicondilită humerale, sindromul arterei vertebrale). Sindromul vegetative-viscerala se manifesta prin durere în inimă și între umeri, ceea ce crește dramatic cu mișcări ale capului și mâinile și nu este oprită de nitroglicerină. Spre deosebire de angina pectorală, nu există semne de ischemie miocardică la ECG. sindromul anterior mușchiului scalen cauzată de comprimarea prelungită a plexului brahial și vasele subclaviculare tensionate musculare anterioare scalen sau coaste cervicale. Pacienții sunt îngrijorați de dureri intense și de greutate în braț, agravate de răpirea lor. Marchează umflarea în fosa supraclaviculară, durerea și tensiunea musculaturii anterioare scalene. Pe pielea afectată de mână devine nuanță cianotice sau pal este determinată perie hipotermie. După novocaină blocarea dureri musculare scalen și parestezie în mână dispare, ajută la stabilirea diagnosticului corect. Pentru sindromul glenohumeral periarthrosis se caracterizează prin dureri în regiunea articulației umărului și apariția contracturii umăr aductori. În urma unei examinări, atrofia mușchilor și centura scapulară determina punctul dureros în proiecția marea tuberozitate a humerusului. epicondilită humeral manifestă dureri persistente în epicondilul umăr (de obicei suferă epicondilului extern). Durerea crește cu compresia mâinii într-o pumn, strângere de mână. Baza sindromului arterei vertebrale (sindrom Barre) se află pe artroze unkovertebralny segmente S5S6 nivel S4S5, ceea ce duce la comprimarea acestuia. Pacienții îngrijorat de dureri de cap, tinitus, scăderea vederii ( „ceață“), greață, și simptome faringian (răgușeală, faringian parestezie). Cu o schimbare bruscă a poziției capului apar amețeli, uneori scurtă pierdere a conștienței ca urmare a pierderii alimentarii cu sange in artera vertebrala.

Pentru osteocondrozei vertebrale toracice caracterizata prin durere locală, un torakalgii simptom si sindromul vegetovistseralnye cu radiante durere în zona umerilor, inima, stomacul, inghinala.

În stadiile incipiente ale bolii degenerative de disc a coloanei vertebrale pacienții-lombare sacral îngrijorat de dureri în regiunea lombară, care are loc în timpul sarcini fizice și statice prelungite din cauza instabilității segmentală. În urma unei examinări, adesea găsit sub formă de tulburări statice indreptare lordozei lombare și de stres lung mușchii spatelui. În timpul palpării, durerea se determină prin presarea proceselor spinoase și a punctelor paravertebrale.

În cazul unei herniene a unui disc intervertebral, tulburările neurologice se alătură imaginii descrise mai sus. Manifestările clinice ale unui disc herniat depind de nivelul, localizarea, dimensiunea, relația cu structurile canalului spinal. Acesta apare cel mai frecvent hernie de disc L4-L5, L5-S1 cu compresie de rădăcini L5 și S1. Pacienții se plâng de dureri pronunțate în fotografiere, în timp ce lombodinia, tulburarea lor mai devreme, deseori dispare. Examenul neurologic pentru a determina sensibilitatea afecțiunilor cutanate, slăbirea reflexelor tendinoase ale extremităților inferioare, scăderea forței plantară (S1) sau Dorsiflexia și primul ei deget (L5). testare caracteristice picioarelor rectilinii de ridicare (HRP) - apariția sau durere crescută la spate sau suprafața posterioară exterioară a femurului și tibiei în timpul picioarelor de ridicare îndreptate, care se produce din cauza tensiunii nervului sciatic. La unii pacienți există o scolioză antalgic reflex îndreptat spre disc deplasat (homolateral) sau opus (geterolateralny). Pentru medial mare de hernie de disc, ca urmare a compresiei sacului dural, există semne poliradikuloishemii, tulburări ale organelor pelvice de tip periferic.

5. Diagnosticul. Radiografia tradițională cu osteohondroză identifică îngustarea spațiului intervertebral, contururi inegale ale plăcilor de capăt și creșteri cioc minore la capătul lor margini, caracteristici sau calcificarea nucleului pulpos inelului fibros „fenomenul de vid“ (iluminare slit-like în discurile anterioare) SHmorlja hernie. Radiografia funcțională (se înclină înainte și înapoi, în lateral) vă permite să detectați diferite forme de instabilitate a coloanei vertebrale. Pe radiografiile caracteristică funcțională este mărire hipermobilitate (în timpul extensiei) sau scădere (la încovoiere) a discului intervertebral înălțimea segmentului anterior în testul cu mai mult de 1/4, comparativ cu adiacente. Instabilitate în segmentul spinal testate constata prezența corpurilor vertebrale adiacente decalate unul față de celălalt cu 3 mm sau mai mult. mielografie pozitive (contrast radiografie spații podobolochechnyh) detectează nivelul și gradul de ingustare a canalului spinal, iar în unele cazuri, sursa elementelor neurovasculare comprimate. Tomografia computerizată a coloanei vertebrale cu boli degenerative ale coloanei vertebrale pentru a determina antero și dimensiunile laterale, zona canalului vertebral, lățimea „buzunar lateral“ grosime ligamentum flavum, dimensiunea foramen intervertebrale. Imagistica prin rezonanta magnetica este una dintre metodele de diagnostic cele mai informative în osteocondroza spinala și oferă o oportunitate de a evalua starea discului intervertebral (pe scaneaza ponderate T2 procese degenerative afectate de discuri au o culoare inchisa); pentru a identifica proeminențele și herniile discului, precum și pentru a clarifica relația lor cu structurile canalului spinal. Electromiografia permite evaluarea conductivității neuromusculare și determinarea nivelului de compresie a rădăcinii nervoase. studiul electrofiziologic include evaluarea ratei de nervi senzoriale si motorii ale membrelor superioare și inferioare, parametrii de evaluare și val reflex F- H-, activitatea musculară arbitrară.

6. Tratamentul. Tratamentul pacienților cu boli degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale poate fi realizat prin efectuarea de metode conservatoare și chirurgicale.

6.1. Tratamentul conservator. Complexul de măsuri pentru tratamentul conservator al pacienților cu osteochondroză a coloanei vertebrale include:

1. Mod restrictiv (imobilizarea coloanei vertebrale utilizând corsete semi-rigide de col uterin și lombosacral, în unele cazuri odihnă sau suport pentru pat);

2. terapie medicamentoasă (antiinflamator, vascular, deshidratare, sedativă), vitamine din grupa "B";

3. Novocaine terapeutice intradermice, parazitebrice și radiculare.

4. Proceduri fizioterapeutice (curenți diadynamici, fonoforă cu hidrocortizon, terapie cu laser etc.).

5. terapia de tracțiune (întinderea coloanei vertebrale pe un plan, întinderea subacvatică, întinderea coloanei vertebrale cervicale cu ajutorul unor dispozitive speciale);

6. Formare fizică terapeutică, care vizează formarea "corsetei" musculare în jurul coloanei vertebrale; masaj; electromiostimulare, manuală și reflexoterapie.

6.1.1. Terapie manuală În urma publicării rezultatelor studiilor morfologice clasice G. Schmorl și H. Yunghans (1932), bolile degenerative ale discurilor intervertebrale ale genezei mecanică a coloanei vertebrale de dezvoltare predeterminate sindrom de durere, incluzând tehnici manuale și efectul terapeutic asupra coloanei vertebrale. Unul dintre primele rapoarte ale utilizării cu succes a terapiei manuală a coloanei vertebrale au fost opera lui H. Still (1870), D. Palmer (1895), PA Ostankova (1900). Chiropractic dezvoltat în mai multe direcții, cele principale au fost osteopati școlare și chiropracticieni, care au dezvoltat tehnici speciale de diagnosticare manuale si terapie, ghidat de idei cu privire la geneza durerii vertebrale ca unitate funcțională și hipermobilitate locală a segmentului de motor vertebrale, dezechilibrul posturală regional al mușchilor, subluxație a articulațiilor intervertebrale. În prezent, terapia manuală a luat forma unei secțiuni independente de medicină.

6.2. Tratamentul chirurgical. Obiectivele principale ale tratamentului chirurgical sunt: ​​eliminarea compresiei elementelor neurale ale canalului spinal, corectarea relațiilor anatomice și fixarea segmentelor motoare afectate ale coloanei vertebrale.

6.2.1 Indicații pentru tratamentul chirurgical:

1. O indicație absolută pentru tratamentul chirurgical la bolile degenerative a coloanei vertebrale este un sindrom de compresie a sacului dural și a nervilor rădăcină, cu creșterea tulburări clinice și de mișcare. Pacienții cu tulburări neurologice grave progresive rapide necesită un tratament chirurgical imediat.

2. Indicații relative sunt: ​​lungi, sindromul de durere adesea recurente, compresie sciatică (mielo) Patii, prezența segmentelor vertebrale instabile în combinație cu deficite neurologice după eșecul tratamentului conservator. Durata recomandată a terapiei conservatoare variază de la 3-4 săptămâni la 3-4 luni. Trebuie remarcat faptul că întârzierea de sincronizare de tratament conservator, timp de 3-4 luni, la o eficacitate scăzută de tratament și recurența frecventă a simptomelor neurologice pot duce la schimbări ireversibile distrofice persistente în sistemul nervos.

6.2.2. Chemonucleoliza, nucleotomie de puncție. Limita dintre tratamentul conservator și cel chirurgical este hemonucleoliza și nucleotomia punctiformă percutanată în stadiile inițiale ale bolii spinării degenerative.

Pentru prima dată pentru tratamentul osteocondrozei, administrarea intradiscală de papain a fost efectuată de N. Smith în 1964. Semnificația chemonucleolizei este distrugerea selectivă a nucleului pulpa al discului afectat cu fibroza ulterioară, contribuind la fuziunea fibroasă a vertebrelor adiacente. Populația popularizatoare a acestei metode de tratament a osteocondrozei intervertebrale - A. I. Osna, A. I. Kazmin și alții - sa exprimat în anii 70 cu privire la eficiența sa ridicată chiar și cu protuberantele herniale. În prezent, datorită complicațiilor care se dezvoltă frecvent (șoc anafilactic, mielită, discitis), metoda nu este populară și chiar interzisă temporar în practica clinică din SUA. Acest lucru este evidențiat de o reducere semnificativă a numărului de publicații privind utilizarea papainului în ultimii ani.

Nucleotomia percutanată se bazează pe biopsia punctiformă pentru a reduce volumul discului afectat prin eliminarea parțială a nucleului pulpa. Dezvoltat în 1936 de Martin H.E. și Stewart R.W. În practica clinică, Hijikata S. a fost folosită pentru prima dată în 1975. Autorul remarcă o recuperare permanentă în 72%. Cu toate acestea, 19% dintre pacienți au solicitat intervenții chirurgicale ulterioare. Potrivit simpozionului privind nucleotomia percutanată, desfășurat în 1989, mulți experți au remarcat că rezultatele intervenției în 1/3 au fost considerate nesatisfăcătoare și forțate să recurgă la operații repetate "mai largi". Nucleotomia percutană nu are nici un efect asupra sechestrării discului, migrației sale, precum și asupra stenozei degenerative a canalului spinal. Utilizarea nucleotomiei percutanate nu este, de asemenea, recomandată la persoanele mai în vârstă de 40 de ani cu modificări degenerative pronunțate ale coloanei vertebrale. Majoritatea autorilor autohtoni și străini consideră indicațiile pentru nucleotomie percutană: sindromul iritant radicular, sindromul durerii recurente, sindromul radicular cu prezența simptomelor neurologice organice. Luând în considerare beneficiile nucleotomiei percutanate, experții sunt de părere că metoda are mai multe limitări decât indicațiile. În ultimii ani, au existat rapoarte despre administrarea puncție Intradiscal din plastic rapid întărire în stadiile incipiente ale osteoartritei, precum și procedurile de Discectomy percutanata endoscopica punctie. Dar, în timp ce un număr mic de mesaje nu permite să se ajungă la o concluzie finală cu privire la eficacitatea acestor tehnici.

6.2.3. Tratamentul chirurgical. În bolile degenerative ale coloanei vertebrale, intervențiile chirurgicale sunt împărțite în operații efectuate prin abordările chirurgicale posterioare și anterioare.

Pentru decompresia rădăcinilor nervoase și a membranelor acestora prin abordarea posterioară, abordarea se realizează prin încălcarea integrității structurilor ligamentoase osoase-ligamentoase ale coloanei vertebrale - se fac diferite opțiuni de laminectomie. Sequestrectomia a fost propusă în 1939 de către I. Lowe. Sarcina intervenției chirurgicale este îndepărtarea părții precipitate a discului intervertebral (sechestru), care se obține prin eliminarea compresiei elementelor neurale ale canalului spinal. Eliminând manifestările dureroase ale sindromului de rădăcină de compresie, operația nu duce la vindecarea clinică. Probabilitatea re-depunerii țesuturilor disc în canalul vertebral și recurența conflictului discoradicular rămâne ridicată. Potrivit diverselor date, numărul de rezultate negative poate ajunge la 50%. Dischectomia dezvoltată de V. Dandy în 1942. Pe lângă îndepărtarea părții căzute, V. Dandy a sugerat utilizarea unei linguri osoase acute pentru a elimina toate țesuturile discului intervertebral afectat.

Odată cu dezvoltarea tehnologiei microchirurgicale a laminectomiei, a devenit posibilă înlocuirea cu diverse opțiuni de rezecție parțială a structurilor spinoase posterioare în timpul decompresiei locale (hemilaminctomie, interlaminctomie, fenestrare interstițială etc.). Dezavantajul operației este pierderea înălțimii discului intervertebral și schimbarea relației anatomice în segmentul afectat. Al doilea dezavantaj este lipsa de fiabilitate a fuziunii fibroase dintre corpurile vertebrale și, ca rezultat al încărcăturii, apariția instabilității postoperatorii. În ciuda naturii radicale condiționate, operația este cea mai frecventă în spitalele neurochirurgicale și ortopedice. Cu toate acestea, aproape toți vertebrologii de renume spun că rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical sunt mult mai rele decât cele mai apropiate. Conform materialelor diferiților autori, rezultatele favorabile ale diskectomiei variază de la 50 la 85%, iar în cazul fuziunii spinale, acest indice variază între 33 și 95%. De la 3 la 15% dintre pacienți sunt obligați să re-funcționeze. Pentru a elimina dezavantajele de mai sus, R. Clovard în 1951 a propus o metodă pentru formarea unui bloc osos intervertebral din abordarea posterioară. Pentru a face acest lucru, după îndepărtarea discului printr-o gaură din straturile exterioare ale inelului fibros, o grefă osoasă este plasată în spațiul interconectat. Aceasta vă permite să mențineți înălțimea spațiului intervertebral, sunt create condiții pentru formarea blocului osos intertactă. I.Love și R.Sikar au propus metode de completare a îndepărtării discului cu diferite variante de osteoplastie posterioară utilizând structurile complexului de suport posterior. Tehnica a câștigat o mare popularitate datorită prejudiciului său scăzut și ușurinței relative de execuție. Având în vedere capacitatea redusă de reparare a osului posterior al coloanei vertebrale, mulți autori citează o proporție semnificativă de pseudoartroză după efectuarea grefei osoase înapoi cu 25-35%.

Pentru a asigura fixarea fiabilă a segmentelor operate, crearea condițiilor pentru formarea unui bloc osos și reabilitarea timpurie a pacienților cu operații osteoplastice sunt completate prin fixarea cu un implant metalic. Diferite tipuri de structuri metalice submersibile și exterioare sub formă de distractori, plăci, tije, sisteme pedicole sunt utilizate. Introducerea în practica clinică a lui Roy-Camille în 1970 a tehnicii de fixare transpediculară a coloanei vertebrale a făcut posibilă aplicarea mai largă a metodelor "posterioare" de operare pe coloana lombosacrală, care să permită în mod adecvat stabilizarea coloanei vertebrale la acest nivel. În zilele noastre, sistemele specializate ale pediculului măduvei spinării sunt utilizate pe scară largă: diapason, implanturi 2S-Stryker; CD, Tenor-Sophamor-Danek Inc., sistemul spinării Socon-Aesculap, sistemul american - Mathys Medical LTD, etc.

Fezabilitatea utilizării metalului bazată pe faptul că elimină mobilitatea patologică în segmente instabile asigură condiții optime pentru formarea blocului osos, previne dezvoltarea grefat pseudartroză promovează activarea precoce a pacientilor fara a purta un corset prelungit.

Pentru a îndepărta complet discul patologic și pentru a forma blocul osos anterior, se efectuează operații de acces anterioară. Prima operație pe părțile ventrale ale coloanei vertebrale, fuziunea spinării lombosacrale, a fost efectuată în 1906. în Germania W. Muller, utilizând accesul transperitoneal. În țara noastră, V.D. este considerat pionier al operației pe coloana anterioară. Chaklin, care sa dezvoltat în 1931. accesul extraperitoneal la corpurile vertebrelor lombare. În 1959, J.L. Tsivyan a oferit o discectomie totală și un corp anterioară de fixare. GS Yumashev și M.E. Furmanului ia fost oferită dischectomia cu fuziunea anterioară "fenestrată". Operațiile sunt printre cele mai radicale, permițând păstrarea înălțimii spațiului intervertebral, efectuarea reclinării proceselor articulare, conducând la corectarea relațiilor anatomice din segmentul vertebral afectat, pentru a crea condiții optime pentru formarea blocului osos.

Deoarece o leziune degenerativă este marcată de o deficiență a aportului de sânge arterial la segmentele afectate, s-au propus metode pentru cororozul anterior non-liber. Cu toate acestea, potrivit unui număr de specialiști, operațiunile nu sunt lipsite de deficiențe importante. Fiind un instrument operațional complex, acestea sunt disponibile exclusiv pentru spitale specializate. Aceasta este facilitată de accesul anatomic dificil la suprafața ventrală a coloanei vertebrale. Riscul posibilelor complicații limitează popularitatea operațiunilor. Chiar și în mâinile cu experiență, sarcina de a scoate fragmente de discuri intervertebrale sechestrate de la accesul frontal este uneori dificilă. În acest caz, efectele radiculopatiei de compresie care nu sunt eliminate conduc la rezultate nesatisfăcătoare ale tratamentului. Fuziunea spinală de stabilizare primară de către A.A. Korzhu și N.I. Hvisyuku implică utilizarea endoprotezelor ceramice. Utilizarea acestora din urmă, precum și structurile de stabilizare ventrală, elimină necesitatea de odihnă prelungită a patului. utilizat în prezent sistemul de blocare frontală specializată a coloanei vertebrale (Zplate- Sophamor- Danek Inc, Kaneda Rod, Placa universala - Acromed Inc, VentroFix - Mathys Medical LTD și colab.). Nichel-titan și implanturi ceramice au găsit utilizare pe scară largă.

Combinând aspectele pozitive ale decompresiei anterioare și posterioare, se aplică tehnicile de fuziune combinată sau circulară, efectuate în una sau două etape.

Anii recenți au fost raportați cu privire la utilizarea polimerilor de întărire rapidă și a protezelor funcționale ale discurilor intervertebrale. În prezent, numărul de observații clinice este mic, iar rezultatele sunt încă neconvingătoare.

6.2.4 Complicații. Cauzele rezultatelor negative în timpul tratamentului chirurgical sunt: ​​stenoza laterală a canalului spinal (57-58%), stenoza centrală (7-14%), arachnoidita adezivă (6-16%), recurența unui disc intervertebral herniat (12-16%), fibroza epidurală (Până la 5%), erori diagnostice (până la 5%), progresia modificărilor degenerative-distrofice (până la 5%).

Potrivit autorilor ruși, frecvența complicațiilor în perioada postoperatorie imediată atinge 15%. Complicațiile includ hematoame, supurații ale rănilor postoperatorii ale pneumoniei, tromboză și embolie, retenție urinară acută, pareză intestinală (Yumashev G.S. și colab., 1984). Potrivit lui Deyo et al. (1992), care a analizat datele a peste 18 mii de operații pe coloana lombară în Statele Unite, frecvența totală a complicațiilor postoperatorii a fost de 9,1%, mortalitatea - 0,07%. Incidența complicațiilor în stenoza canalului vertebral a fost de 14,4%, instabilitatea coloanei vertebrale a fost de 12,8%, iar o hernie a unui disc intervertebral a fost de 5,7%. Cele mai frecvente complicații nespecifice au fost: 2,5%, leziuni accidentale, hemoragie intraoperatorie - 1,6%, hematom și hemoragie postoperatorie - 1%, complicații mecanice și infecțioase asociate cu implantul - 1%, complicații ale tractului gastrointestinal, și complicațiile respiratorii au fost de 0,9%. Infecțiile postoperatorii au marcat 0,4% din cazuri.

Examinarea militaro-medicală a pacienților cu boli degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale se efectuează în conformitate cu articolul 66 din Regulamentul privind expertiza militară - ordinul ministrului apărării al Federației Ruse nr. 315-1995. (Rezoluțiile Guvernului Federației Ruse nr. 390-95). Factorii de vârf în evaluarea experților sunt datele obiective ale studiilor de radiație ale coloanei vertebrale, amplitudinea mișcărilor coloanei vertebrale, toracice și lombare, precum și natura sindromului durerii.