Dificultatea tratării artritei reumatoide (RA) este asociată cu dezvoltarea inflamației autoimune cronice în membrana sinovială a articulațiilor și dezvoltarea sinovitisului agresiv, care distruge cartilajul articular și țesutul osos al capetelor articulațiilor mici și mari. Boala este progresivă în natură, cu persistența constantă a activității inflamației timp de mulți ani și decenii [1]. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (NSAID) și steroide (GC) oferă doar o reducere temporară a durerii și a manifestărilor clinice de activitate. Valoarea maximă a incidenței RA este de 45-55 de ani, ceea ce creează dificultăți suplimentare medicului în tratament. Pacienții cu RA au nevoie de terapie antiinflamatorie constantă timp de mulți ani. Contantul vârstnic este un grup de risc crescut de a dezvolta complicații ale AINS și în legătură cu vârsta și în legătură cu prezența frecventă a comorbidității și a utilizării medicamentelor pentru cauza lor [2]. Medicamentele antiinflamatoare de bază (cu acțiune lentă) pot, într-un număr limitat de cazuri, să determine inducerea unor remisiuni clinice la RA, dar mai mult decât AINS și GK pot suprima activitatea sinovitis și încetinesc progresia distrugerii [3]. Cu toate acestea, tratamentul unui pacient particular timp de 10-20 de ani necesită nu numai suprimarea eficientă a principalelor manifestări ale bolii, ci și posibilitatea utilizării pe termen lung a medicamentului. Majoritatea DMARD-urilor (sărurile de aur, D-penicilamina, citostaticele de alchilare) sunt foarte eficiente în RA, totuși doar 30-50% dintre pacienți tolerează aceste tipuri de terapie mai mult de 12 luni. În plus, deoarece durata tratamentului pentru unele dintre aceste medicamente (săruri de aur, D-penicilamină, ciclofosfamidă, prospidină) crește, apar complicații grave și potențial care pun viața (rinichi de aur, plămân auriu, glomerulonefrită membranoasă, sindromul miastenic, hemoragie cistita, cancer de vezica urinara, etc.). Metotrexatul în ultimii ani este cel mai adesea folosit ca DMARD în RA, care este asociat cu eficacitatea acestuia la majoritatea pacienților și toleranță relativ bună de multe luni și ani la majoritatea pacienților. Sulfasalazina este, de asemenea, bine tolerată în RA, dar fiind foarte eficientă în variantele seronegative ale bolii, nu este întotdeauna posibilă realizarea unei îmbunătățiri de 50% conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie (ACR) cu variante seropozitive active. Prin urmare, precum și plaquenil, sulfasalazina este cea mai mare parte utilizată în combinația de terapie bazică a RA. Gradul de toxicitate al DMARD-urilor este determinat nu atât de frecvența dezvoltării reacțiilor adverse ușoare sau moderate care necesită doar o întrerupere temporară a tratamentului, ca de frecvența retragerilor finale de medicamente datorate intoleranței. Prin urmare, dezvoltarea de metode eficiente și cea mai sigură terapie este foarte importantă pentru medici, reumatologi.

Avansuri în studiul patogenezei principale a RA și înțelegerea rolului proliferării limfocitelor T activate, determinând dezvoltarea reacțiilor de hipersensibilitate prin mecanismul Th1 (sinteza TNF-a, IFNg, IL-2, IL-12) - celulele, macrofagele, fibroblastele (sinteza mediatorilor proinflamatori), au făcut posibilă determinarea rolului cheie al acestor celule în dezvoltarea și progresia sinoviței reumatoide [5,6].

Leflunomida (Arava) (fabricat de compania farmaceutică Aventis, Germania) este un medicament conceput special pentru tratamentul RA care inhibă enzima dehidroorotat dehidrogenază, necesară pentru sinteza monofosfatului de uridină. Reducerea sintezei nucleotidelor pirimidinice conduce la inhibarea proliferării celulelor T activate în faza G1 a ciclului celular [7]. Schimbarea răspunsului autoimun o celula T este sinteza inhibată de citokine proinflamatorii, reduce sinteza de anticorpi prin celule B [8]. Sub influența leflunomidei, factorul de transcripție NF - kb este inhibat [9] (factor necesar pentru activarea genelor care codifică sinteza mediatorilor proinflamatori), inhibarea COX - 2 [10], sinteza moleculelor de adeziune [11], creșterea producției de TGFb [ blocând proliferarea limfocitelor T și B.

Leflunomida este un "promedicament", în tractul gastro-intestinal și plasma se transformă rapid într-un metabolit activ, malononitrilamidă (A77 1726), care, spre deosebire de leflunomidă, are un inel aromatic lateral deschis. Prin acțiunea metabolitului activ A77 1726 este mediată activitatea terapeutică a leflunomidei. Sub influența lui A77 1726 numărul de celule nu scade. Leflunomida nu afectează fagocitoza umană [13] și nu reduce producția de receptori IL - 4 sau IL - 2 [14]. Toate proprietățile de mai sus fac posibilă tratarea leflunomidei ca imunomodulator mai degrabă decât ca imunosupresor [15]. Mai mult, leflunomida poate inhiba sinteza COX-2 prin afectarea echilibrului prostaglandinelor în zona inflamației [10,16].

Timpul de înjumătățire plasmatică al leflunomidei variază între 14 și 18 zile. De droguri derivate prin rinichi și tractul gastrointestinal în proporții egale [17,18]. Efectele secundare ale tratamentului cu leflunomidă sunt observate la> 5% dintre pacienți și sunt, în principal, ușoare sau moderate [17,19]. Conform datelor moderne, utilizarea leflunomidei nu este combinată cu un risc crescut de apariție a neoplasmelor maligne [20]. În septembrie 1998, leflunomida a fost aprobată de către Administrația americană pentru alimente și medicamente pentru utilizare în RA; de atunci, există peste 200.000 de pacienți din lume care iau un medicament pentru tratamentul RA [21].

Medicamentul Arava (leflunomidă) a fost recent utilizat pentru a trata RA în țara noastră. În posturile noastre anterioare [22], am prezentat experiența de tratare a acestui medicament la 50 de pacienți cu RA activă timp de 18 luni. Până în prezent, experiența a fost câștigată în tratarea pacienților cu RA de 3 sau mai mulți ani, pe care am dori să le reflectăm în acest articol.
Arava a fost prescrisă la 50 de pacienți cu RA activă. Acest grup de pacienți a fost reprezentat în principal de femei (92% dintre pacienți); 84% dintre pacienți au fost seropozitivi pentru factorul reumatoid (RF); vârsta medie a pacienților a fost de 54,5 ± 12,4 ani; la 30% dintre pacienți, durata RA la momentul numirii Arava a fost mai mică de 3 ani, la 46% - 4-10 ani și la 24% - la mai mult de 10 ani. La 70% dintre pacienți au fost înregistrate etape radiografice III - IV. Cu excepția a 2 pacienți, activitatea RA a fost de gradul II-III și, conform criteriilor Ligii Europene Antireumatice (EULAR), utilizând scorul de activitate al bolii (DAS), toți pacienții aveau activitate moderată și înaltă RA. 35 de pacienți (70%) au prezentat manifestări extra-articulare la începutul tratamentului și au fost reprezentate de: manifestări generale generale (febră, limfadenopatie, anemie, scădere în greutate) la 56%, noduli reumatoizi la 14%, manifestări de vasculită și polineuropatie la 44% În 1 caz, a apărut sindromul Sjogren, în 1 - pericardită și 1 - miocardită.

33 de pacienți din acest grup (66%) aveau peste 50 de ani. Vârsta lor medie a fost de 61,03 ± 8,17 ani (M ± d), în timp ce 15 pacienți (46%) aveau vârsta sub 60 de ani, 11 pacienți (33%) erau sub 70 de ani, iar 7 - 21% - peste 70 de ani. 88% dintre pacienții vârstnici au fost seropozitivi pentru factorul reumatoid (RF), 75% dintre pacienți au avut activitate de DAS și un grad ridicat, manifestări extra-articulare au fost detectate la începutul tratamentului cu Arava la 64%. Dintre pacienții vârstnici, a fost observată o patologie comorbidă a organelor digestive la 14 pacienți: antecedente de ulcer gastric sau ulcer duodenal la 3 și 4 pacienți; eritem gastrita la 2 pacienți; La 6 pacienți s-au detectat semne clinice și ultrasunete de colelitiază și colecistită cronică. Patologia urogenitală a fost reprezentată în principal de urolitiază (10 pacienți). În 5 cazuri s-au detectat boli ale organelor genitale feminine: fibroame uterine, endometrioză - la 4 și respectiv 1 pacienți. 2 pacienți au prezentat bronșită simplă cronică fără exacerbare, 1 a avut bronhiectazie, în antecedentele unui pacient cu tuberculoză infiltrativă. Hipertensiunea arterială a apărut la 13 pacienți.
Medicamentul a fost administrat în conformitate cu schema standard: primele 3 zile la 100 mg / zi, apoi la 20 mg / zi. Doza temporară a scăzut la unii pacienți la 10 mg pe zi. cu apariția reacțiilor de intoleranță. Eficacitatea Arava a fost evaluată prin efectul acesteia asupra ratelor de activitate și progresiei RA.

Severitatea sindromului articular (numărul articulațiilor dureroase și inflamate, intensitatea durerii și starea generală a sănătății au fost evaluate pe o scală vizuală analogică, indicele Ritchie), durata rigidității dimineții, starea funcțională a pacienților (testul Lee, chestionarul de sănătate - HAQ) metoda lui Sharpe [23] cu numărarea numărului de eroziuni din mâini și picioare și a gradului de îngustare a spațiului comun; pentru a evalua rata de progresie a distrugerii și îngustarea fisurilor articulare utilizate coeficientul de progresie (CR). Prezența și dinamica manifestărilor extra-articulare au fost evaluate clinic și utilizând metode radiografice și ultrasunete. ESR, CRP, precum și parametrii biochimici, de sânge clinic și de analiză a urinei au fost evaluate de laborator.

Apariția efectului Arava este observată la 4-5 săptămâni după începerea tratamentului la majoritatea pacienților. După o lună de tratament, o scădere a parametrilor de activitate cu 20-70% se observă la 24% dintre pacienți, iar după 4 luni - deja la 72% dintre pacienți. În plus, la jumătate dintre pacienți, până în a patra lună de tratament, eficacitatea atinge o îmbunătățire de 50-70% (efecte terapeutice bune și foarte bune). După 12 luni de tratament, eficacitatea Arava este observată la mai mult de 90% dintre pacienți și rămâne la același nivel cu continuarea tratamentului pentru perioade mai lungi.

Evaluând dinamica indicelui de activitate a bolii (DAS) în diferitele sale modificări [27,28,29,30] - DAS3, DAS4, DAS28, se poate observa că după 6, 12, 18, 24 și 36 de luni, Arava a redus semnificativ activitatea bolii severitatea reducerii DAS a corespuns efectului bun al terapiei (criteriile EULAR). Astfel, după 6 luni de tratament cu Arava, remisia clinică și de laborator conform criteriilor EULAR a fost atinsă la 13% (DAS28) - 30% (DAS4) de pacienți, după 12 luni de tratament mai mult decât la 1/4 dintre pacienți și după 1,5 ani - mai mult de 50% dintre pacienți, care coincide cu eficacitatea criteriilor ARA prin ARA.

Trebuie remarcat faptul că la majoritatea pacienților, eficiența Arava rămâne la nivelul scăderii cu 70% a numărului de articulații dureroase și inflamate, a nivelului ESR și CRP și în timpul tratamentului timp de 3 ani. Atunci când se compară viteza și gravitatea efectului Arava în grupul de persoane cu vârsta peste 50 de ani, cu tot grupul nostru lechivsheysya Arabia (50 pacienți), diferențele fundamentale în vigoare de tratament nu este obținut în cele două grupuri, cu toate că în prima lună de tratament, efectul este încă oarecum mai puțin pronunțată la vârstnici. Cu toate acestea, după 4 săptămâni de tratament, numărul de articulații inflamate (BC) a scăzut cu = 20%, iar dinamica pozitivă a parametrilor rămași ai sindromului articular a abordat un efect moderat în conformitate cu criteriile ACR. La pacienții vârstnici, sindromul de durere este mai puțin redus (indicele Richie - gradul de durere articulară pe palpare și nivelul durerii pe o scală analogică vizuală de 100 mm - VAS). Dinamica indiciilor de activitate DAS4 și DAS28 în grupul pacienților vârstnici reflectă, de asemenea, eficacitatea similară a Arava la pacienții de vârste diferite.

Am raportat anterior că Arava retardati progresiei radiografice și o scădere bruscă a apariției unor noi eroziuni în articulațiile mâinilor și picioarelor a fost observată deja după 6 luni de tratament, în timp ce utilizarea altor DMARD distincte încetinirea evoluției degradării observate la 12 luni de tratament continuu [22]. De asemenea, am descris un caz de reparare a osului la un pacient cu RA activ prelungit după 18 luni de tratament cu Arawa pe fundalul remisiunii dezvoltate [31]. Cu prelungirea tratamentului cu Arawa până la 36 luni la 3 pacienți, a existat o creștere minimă a numărului de eroziuni osoase (1-2 ani peste 12 luni), iar în alte cazuri, nu a apărut o eroziune nouă în articulațiile mici.

Trebuie remarcat faptul că Arava este bine tolerat atât în ​​perioadele timpurii, cât și în perioadele întârziate de utilizare a acestuia. Majoritatea reacțiilor nedorite se dezvoltă în primele luni de tratament. În grupul pacienților vârstnici, utilizarea leflunomidei a demonstrat o tolerabilitate satisfăcătoare a medicamentului, deși puțin mai rău decât în ​​grupul de pacienți cu vârsta sub 50 de ani. Dezvoltarea diferitelor reacții adverse non-severe, care nu au fost întotdeauna asociate cu aportul de Arava, a fost observată la 89% dintre pacienți (29 de pacienți). La pacienții vârstnici se dezvoltă mai des simptomele de intoleranță caracteristice Arava. În cele 16 pacienți (48%), cele mai frecvente și în mod definitiv legate de terapia care se desfășoară au fost manifestările alergice ale localizării pielii (mâncărime, mai puțin frecvent cu erupții cutanate) la 67% dintre pacienți, precum și disfuncția tractului gastro-intestinal (diaree, flatulență, greață). Că la pacienții vârstnici, am fost nevoiți să anuleze Arabia, în 6 cazuri, din cauza mâncărime persistente și în 1 caz din cauza diareei intensitate medie recurentă, în ciuda întreruperii temporare a tratamentului, reducerea dozei la 10 mg / zi. și tratamentul simptomelor de intoleranță. La persoanele mai tinere de 50 de ani, aceste simptome nedorite au fost mai puțin persistente și au dispărut treptat fără eliminarea finală a Arava. Jumătate dintre pacienții cărora li sa anulat Arava din cauza mâncării au prezentat reacții alergice la alte medicamente de bază, care ar trebui să servească drept ghid pentru ca medicul să fie mai atent la astfel de pacienți. 4 La pacienții vârstnici, creșterea concentrației transaminazelor serice, fosfataza alcalină, g-glutamil mai mare de 1,5 ori, dar în nici un caz nu este motivul întreruperii tratamentului și testate independent. Cresterea pierderii parului a fost mai frecvent observata la tineri, dar a fost, de asemenea, la 5 pacienti cu varsta peste 50 de ani. Atunci când doza a fost redusă sau tratamentul a fost întrerupt timp de până la 3-4 săptămâni, pierderea părului sa oprit și când tratamentul a fost reluat, acesta nu mai este repetat.

Sindromul gripal asociat cu administrarea medicamentului, manifestat prin perioade de stare de rău, frisoane, febră scăzută, mialgie și durere crescută la nivelul articulațiilor, sa dezvoltat numai la pacienții vârstnici (în 3 cazuri) și a avut loc după o scurtă pauză de tratament.
În timpul celor 36 de luni de tratament de către Arawa, au fost înregistrate 37 de cazuri de infecții virale respiratorii acute la 11 pacienți care nu au fost prelungiți și nu s-au deosebit de bolile respiratorii din istorie. 3 pacienți au prezentat semne de pneumonie acută; 1 pacient a prezentat pielonefrită cronică dublă exacerbată. În toate cazurile de apariție a simptomelor de infecție, tratamentul cu Arawa a fost întrerupt, terapia antibacteriană a fost efectuată. După întreruperea bolii infecțioase, leflunomida a fost reluată. Frecvența bolilor infecțioase pe fundalul Arava nu depinde de vârsta pacienților.
Dezvoltarea bolilor infecțioase, creșteri tranzitorii ale enzimelor hepatice în timpul hipertensiune instabilă tranzitorie indică doar posibilă sau neapreciat relația lor cu consumul de droguri (luând în considerare utilizarea pe termen lung a AINS, prezența bolilor concomitente, terapia concomitentă). Nu a existat un curs sever de boli infecțioase, disfuncție pronunțată a ficatului, o creștere persistentă a tensiunii arteriale, rezistentă la terapia antihipertensivă. În timpul perioadei de observație, nu a existat un singur caz de evenimente adverse grave.

Literatura de specialitate descrie că pe fundalul Arava la aproximativ 7-8% dintre pacienti dezvolta hipertensiune sau mai grele pentru ea [32], dar în grupul nostru de pacienți, indiferent de vârstă, acest fenomen nu a fost observat, cu toate că 13 pacienți cu hipertensiune arterială Arava și a primit terapie antihipertensivă. Dezvoltarea neuropatiei este descrisă prin utilizarea Aravă la vârstnici: mai des, neuropatia senzorială și, mai rar, neuropatia senzor-motorie [33,34]. Vârsta pacienților a variat de la 57 la 78 de ani, durata medie a tratamentului în timpul primelor manifestări de neuropatie a fost de 7,5 luni. (de la 3 săptămâni la 29 de luni). Toți pacienții au fost tratați concomitent cu diferite medicamente, inclusiv cu medicamente antidiabetice (4), statine (2), almitrină (1). După întreruperea tratamentului cu leflunomidă, la jumătate dintre pacienți, simptomele neuropatiei au scăzut, iar la restul pacienților au rămas neschimbate. Din păcate, din aceste rapoarte este dificil să se înțeleagă legătura acestei patologii cu aportul de Arava sau cu manifestarea bolilor concomitente (diabet, ateroscleroză).

Astfel, Arava este un mijloc eficient de bază pentru tratarea pacienților cu RA. Frecvența dezvoltării efectului și frecvența dezvoltării simptomelor de intoleranță aproape că nu depinde de vârsta pacienților, deși medicamentul din grupul nostru de pacienți a trebuit să fie anulat din cauza intoleranței la pacienții cu vârsta peste 50 de ani.

literatură

1. Balabanova R.M. "Artrita reumatoidă" în Ghidul pentru Reumatologie M., 1997
2. Nasonov E.L. "Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene pentru bolile reumatismale: standard de tratament". Jurnalul Medical Român, Vol. 9, Nr. 7-8, 2001, 265-270.
3. Chichasova N.V. "Tratamentul diferitelor variante ale cursului artritei reumatoide" Moscova miere. Journal, 1997, No. 1, 21-26
4. Berner B, Akca D, Jung T și colab. Analiza citochinelor Th1 și Th2 care exprimă celule T CD4 + și CD8 + în artrita reumatoidă prin citometrie fiowă. J Rheumatol 2000; 27: 1128.
5. C.M. Weyand. Perspective noi în patogeneza artritei reumatoide. J Rheumatol 2000; 39: 3-8.
6. Breedveld FC. Perspective noi în patogeneza artritei reumatoide. J Rheumatol 1998; 53: 3-7.
7. Chervinski HM, Coln Rg, Cheung P, Webster DJ, Xu Y-Z, Caulfield JP, și colab. Leflunomida imunosupresoare inhibă proliferarea limfocitelor prin inhibarea biosintezei pirimidinei. J. Pharmacol. Exp. Ther 1995; 275: 1043-9.
8. Siemasko KF, Chong ASF, Williams JW, Bremer EG, Finnegan A. Ragularea funcției celulelor B de către leflunomidul agent imunosupresor. Transplantation 1996; 61: 635-42.
9. Manna SK, Aggarwal BB. Imunosupresor metabolit leflunomidă (A77 1726) blochează activarea factorului nuclear kb și expresia genei dependente de TNF. J. Immunol., 1999, 162, 2095-2102.
10. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., și colab. Activitatea COX - 2 este mai puternică decât inducerea COX - 1 sau iNOS. Br.J.Rheumatol., 1997, 120,49
11. Kraan, M.C., Reece, R.G., Barg, F.C., și colab. Exprimarea ICAM - 1 și MMP - 12 în țesutul sinovial reumatoid după tratamentul cu leflunomidă sau metotrexat. 63 Ann.Scient. Faceți cunoștință. Amer.Coll.Rheumatol., 1999, Boston.
12. Cao W, Kao P, Aoki Y., și colab. Un mecanism nou al medicamentului imunomodulator, leflunomidă: augmentarea citokinelor imunosupresoare, TGF - b1 și supresia citokinelor imunostimulatoare, IL - 2. Transplaht. Proc., 1996, 28, 3079-3080.
13. Zelinski T, Muller HJ, Scheyerbach R, și colab. In vitro, o explozie de oxidare in vitro, fără afectarea modulației markerului de suprafață. Acțiunile agenților 1994 Aug; 41 Spec. Iss.:276-8.
14. Lang R, Wagner H, Heeg K. Efecte diferențiate ale ciclosporinei și leflunomidei in vivo: Transplant 1995 Feb 15; 59: 382-9.
15. Prakash A, Jarvis B. Leflunomide: o revizuire a utilizării sale în artrita reumatoidă activă. Drugs 1999; 58: 1137-64.
16. Hamilton L., Voinovic I., Bakhle Y., și colab. Medicamentul antiinflamator COX-2 in vitro este mai puternic decât inducerea COX-1 sau iNOS. Br.J.Rheumatol., 1997, 120,49
17. Amitabh Prakash și Blair Jarvis. Leflunomida - o revizuire a utilizării RA activă. Drugs 1999; 58: 1137-1164.
18. D. V. Reshetnyak, E. L. Nasonov. Noi direcții de tratament cu RA: mecanisme de acțiune și eficacitate clinică a leflunomidei. Reumatologie științifică și practică, 616.72-002.77-08.
19. Cohen S, Weaver A, Schiff M, Strand V. Tratamentul cu RA de două ori pe zi cu leflunomid comparativ cu placebo sau metrexat. Arthritis rheum. 1999; 42: Rezumat.
20. Sciff MN, Strand V, Oed C, Loew - Fridirrich I. Leflunomidă: pentru tratamentul RA. Medicamente astăzi. 2000; 36: 383-394.
21. Colegiul American de Reumatologie, Erik Matteson, John J.Cush. Rapoartele privind hepatotoxicitatea leflunimidelor la pacienții cu RA. 2001.
22. N.V. Chichasova, K.A. Chizhova, E.V. Igolkina și colab. "Un nou medicament de bază pentru tratamentul artritei reumatoide - Arava (leflunomidă): experiență de multe luni de utilizare." Breast Cancer, 2004, vol. 12, nr. 2, pp. 124-128.
23. Krel A.A., Bolotin E.V., Kanevskaya M.Z., Rashchupkina Z.P., Chichasova N.V. Obiectivizarea manifestărilor AR, care caracterizează evoluția acesteia. I. Metoda de evaluare cantitativă a severității artritei reumatoide și a ratei de progresie în articulațiile mâinilor și picioarelor. Probleme. reumatism 1981; 3: 11-15.
24. Felson DT., Anderson J., Boers M. et. Al. Colegiul American de Reumatologie Artrita in arterologia artrita Arthr. Rheum., 1995, V.38: 727-735
25. Van Leeuwen MA, van Rijswijk MH, Sluter WJ et al. Relația individuală între progresia leziunilor radiologice și RA. J Rheumatol 1997; 24: 20-7.
26. Nasonov EL, Chichasova N.V., Baranov A.A. și colab. Semnificația clinică a proteinei C reactive în RA (revizuirea literaturii și date proprii). Wedge.Med.1997; 6: 34-36.
27. Van der Heijde D.M.F.M., van`t Hof M.A., van Riel P.L.C.M., van Leeuwen M.A., van Rijswijk M.H., van de Putte L.B.A. Indici pentru măsurarea activității în RA. Ann Rheum Dis 1992; 51: 177-181.
28. Smolen J.S., Breedveld F.C, Eberl G, Jones I, Leeming M, Wylie G.L., Kirkpatrick J. Arthritis Rheum 1995; 38: 38-43.
29. Prevoo M.L.L., van`t Hof M.A., Kuper H.H., van Leeuwen M.A., van de Putte L..B.A., van Riel P.L.C.M. S-au modificat scorurile de activitate a bolii care includ numărătoarea a douăzeci și optzeci. Arthritis Rheum 1995; 38: 44-48.
30. Van Gestel AM, MA Prevoo, Van't Hof MA, van Rijswijk MN, van de Putte LB, van Riel PLCM. Criteriul de răspuns european pentru dezvoltare împotriva reacțiilor reumatismale pentru RA. Arthritis Rheum. 1996; 39: 34-40.
31. Vindecarea eroziunii în Arava
32. AG pe Arava
33. Carulli M.T. "Neuropatia periferică: un efect nedorit al leflunomidei?" Reumatologie? 2002? 41: 952-953
34. K. Martin, F. Bentaberry, C. Dumoulin et.al. "Neuropatia asociată cu leflunomidă: o serie de cazuri" Ann. Rheum. Dis., 2005, 64: 649-650

Utilizarea ortezelor: beneficiu sau rău? 5

2 sever - zi obyznanostі schrodo artrita reumatoida +7

Artrita reumatoidă: Metotrexat Vs Arava

Poliartrita reumatoidă (RA) este o boală autoimună cu etiologie necunoscută, caracterizată prin leziuni distructive progresive ale articulațiilor și o gamă largă de manifestări extra-articulare (sistemice).

Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății, RA a fost mult timp transformată dintr-o problemă medicală într-o problemă socio-economică a secolului XXI. Baza pentru această concluzie a fost următoarea.

RA este o boală răspândită - mai mult de 1% din populația lumii suferă. După 12-15 ani de la debutul bolii, aproximativ 70% dintre pacienți își pierd capacitatea de a munci, iar o treime devin invalizi. În același timp, 75% dintre pacienți devin invalizi înainte de vârsta de pensionare - femei sub 44 de ani și bărbați sub 49 de ani. Prognosticul de viață al pacienților cu RA este la fel de nefavorabil ca și în cazul cancerului (granulomatoza limfomului de stadiul IV), diabetul zaharat insulino-dependent, accidentul vascular cerebral și boala coronariană trivalentă. Speranța medie de viață a pacienților cu RA este cu 10-15 ani mai scurtă decât nivelurile de vârstă așteptate, iar supraviețuirea de 5 ani cu variante sistemice ale acestei boli nu depășește 50%.

Un alt factor dezamăgitor este, de asemenea, considerat a fi absolut dovedit - cu RA, a existat o creștere de 2 ori a mortalității din infarct miocardic și accident vascular cerebral comparativ cu populația generală și, în plus, indicatorii mortalității cardiovasculare la pacienții cu RA au fost mai mari decât într-un grup de risc clasic diabet zaharat. Este de remarcat faptul că creșterea riscului de mortalitate de boli cardiovasculare pot fi urmărite deja în debutul RA este asociat cu severitatea sindromului articular și seropozitivitate factor reumatoid, mai degrabă decât clasică (hipertensiune, fumat, hiperlipidemie, diabet, etc.). Factorii de risc pentru ateroscleroza.

Daunele economice cauzate de RA sunt comparabile cu costurile de tratare a bolilor cardiace coronariene (inclusiv chirurgia CABG) și a bolilor neoplazice. Astfel, conform datelor Institutului Național al Sănătății din SUA în 1995, 82,4 miliarde de dolari au fost cheltuiți pentru boala articulațiilor din această țară. În Europa de Vest, costul primului pacient cu RA este de 15 000 euro / an.

Deoarece etiologia RA nu este cunoscută, acest lucru face imposibilă efectuarea unei terapii eficiente etiotropice, care vizează, în mod ideal, tratarea suferinței. Cunoștințele acumulate a mecanismelor inflamatorii de dezvoltare și autoimunitate au condus la dezvoltarea conceptului de timpuriu (nu mai târziu de 3 luni de la debutul artritei) și „terapie (bazal) patogenetic“ agresive - tratamentul cu medicamente citotoxice (metotrexat, leflyunamid, ciclofosfamida), care au venit în reumatologie, în principal din oncologie, cu toate realizările lor evidente și deficiențe la fel de evidente.

În ultimii 10 ani, reumatologia modernă a făcut un salt imens în dezvoltarea și introducerea unor noi medicamente antireumatice de bază în practica clinică, ceea ce a dus la o îmbunătățire semnificativă a calității vieții, prognosticul pe termen lung și, în consecință, creșterea supraviețuirii pacienților. Din 1985 până în prezent, metotrexatul (MT) a rămas standardul "aur" pentru tratamentul artritei reumatoide (RA). Avantajele indiscutabile ale acestui medicament, care au ajuns la practica reumatologică din oncologie, sunt eficiența ridicată (până la 65%) și toleranța relativ bună la majoritatea pacienților. Progresele suplimentare în dezvoltarea de noi medicamente de bază foarte eficiente au condus la crearea de leflunomidă (Arava, Aventis), primul medicament special conceput pentru tratarea artritei reumatoide.

Spre deosebire de MT, care afectează în principal metabolismul purinic, efectul principal al leflunomidei este asociat cu suprimarea sintezei de pirimidine. Să ne amintim că în leflunomidă structura chimică este o greutate moleculară derivat scăzut izoxazol sintetic, activitatea terapeutică este legată de imaginea în tractul gastrointestinal și plasma metabolitul activ - malononitrilamidom ( „teriflunomide“ A77-1726), ceea ce constituie mai mult de 95% din medicament în sânge. metabolit A77-1726 inhibă sinteza de novo pirimidinei, degidrofolatdegidrogenazu inhibarea enzimei necesare pentru sinteza uridinmonofosfata, ceea ce duce la o schimbare într-un număr de etape imunoinflamatorii: inhibarea proliferării activate limfocitele T în faza G1 a ciclului celular; blocarea acțiunii de stimulare a citokinelor proinflamatorii (IL-1, IL-10, TNF-a, IFN-y); o scădere a sintezei de anticorpi dependente de T de către limfocitele B; producția crescută de TGF-p, care blochează proliferarea limfocitelor T / B și o serie de alte efecte. Spre deosebire de metotrexat, A77-1726 nu afectează mecanismele de fagocitoza umane care nu inhibă sinteza interleukina-6 (care este prezentat un nivel moderat mai mici ale VSH și proteina C-reactivă în terapie), fără a reduce producerea de receptori interleukina-4 sau interleukina-2. Astfel, multiplicitatea activității farmacologice a medicamentului, prezența mecanismelor imunomodulatoare, împreună cu lipsa acțiunii citotoxice directe, nu îi permit să fie atribuită citostaticelor clasice.

Eficacitatea și siguranța administrării leflunomidei la o populație de pacienți cu poliartrită reumatoidă și psoriazică au fost dovedite într-o serie de studii controlate cu multicentricitate. Cel mai mare studiu multicentric, randomizat, controlat cu placebo (RCT), care a comparat eficacitatea metotrexatului (7,5-15 mg / săptămână) și a leflunomidei (100 mg / zi în primele 3 zile, apoi zilnic la 20 mg pe zi) efectuat în Statele Unite (controlat de Administrația pentru Alimente și Medicamente, FDA) în 1999 și a inclus 482 de pacienți (Protocolul US301). Analiza eficacității terapiei, efectuată până la sfârșitul celor 52 săptămâni de a lua droguri, a arătat că, la o anulari frecvență comparabilă din cauza reacțiilor adverse (22% în grupul de leflunomidă și tratate cu 10,4% BW) leflunomidă eficiență cel puțin nu inferior MT (un răspuns fiabil prin criteriile ACR20 a fost observat la 52% dintre pacienții tratați cu leflunomidă și 46% în grupul cu metotrexat). Evaluarea progresiei radiografice a distrugerii articulare nu a evidențiat nici o diferență statistic semnificativă între MT și leflunomidă. Este necesar să se sublinieze absența efectului hepatotoxic semnificativ al leflunomidei, după cum reiese din rezultatele analizei bazelor de date naționale din SUA (FDA) si Europa de Vest (EMEA), dedicat acestui subiect. Rezultatele studiilor care au studiat eficacitatea terapiei combinate cu leflunomidă cu MT au demonstrat absența unei creșteri semnificative a frecvenței reacțiilor adverse. Cu toate acestea, datele din literatură [1-4] și propria experiență clinică de observație indică necesitatea unei monitorizări mai atentă a posibilei evoluții a reacțiilor adverse la acești pacienți. Având în vedere multitudinea și mecanisme unice de acțiune al leflunomidei justificând teoretic antiproliferative posibilitate câștig și un efect antiinflamator al medicamentului atunci când este utilizat în asociere cu blocante ale TNF-α, sunt de rapoarte speciale de interes ale eficienței unei astfel de combinație nu este la fel de eficace ca și combinația cu metotrexat. Efectul predominant al leflunomidei asupra celulelor T sugerează eficacitatea potențială a utilizării combinate cu anticorpi monoclonali la CD20 (rituximab), care, totuși, necesită o cercetare suplimentară adecvată.

Astfel, în prezent, nu există nici o îndoială că leflunomida, care îndeplinește toate criteriile internaționale ale medicamentului antireumatic de bază, împreună cu metotrexatul, a luat un loc demn în tratamentul pacienților cu artrită reumatoidă activă și artropatie psoriazică.

Lista literaturii folosite (principală):

1. Colegiul American de Reumatologie Subcomisia pentru Reumatologie Orientări: Linii directoare pentru managementul artritei reumatoide. Arthritis Rheum 2002, 46: 328-346.
2. Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ: Rezultatul pe termen lung al tratării artritei reumatoide: rezultate după 20 de ani. Lancet 1987, 1: 1108-1111.
3. Pinkus T, Callahan LF: Luarea în serios a mortalității în artrita reumatoidă - markeri predictivi, statutul socio-economic și comorbiditatea. J. Rheumatol 1986, 13: 841-845.
4. Yelin E, Wanke LA. Arthritis Rheum 1999, 42: 1209-1218.
5. Strand V, Cohen S, Schiff M și alții: Tratamentul artritei reumatoide active cu leflunomidă comparativ cu placebo și metotrexat. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 2542-50.
6. Cohen S, Cannon Gw, Schiff M și colab.: Poliartrita reumatoidă controlată, randomizată, cu leflunomidă în doi ani, comparativ cu metotrexatul. Arthritis Rheum. 2001; 44: 1984-1992.
7. Sharp Jt, Strand V, Leung H, Hurley F, Loew-Friedrich I: Tratamentul cu leflunomidă prezintă progresia radiografică a artritei reumatoide. Rezultatele obținute din trei studii clinice randomizate controlate de pacienți cu leflunomidă cu poliartrită reumatoidă activă. ArthritisRheum. 1999; 43: 1345-51.
8. Reece Rj, Kraan Mc, Radjenovic A și alții: Evaluarea comparativă a tratamentului cu leflunomidă și metotrexat: un studiu dublu-orb, randomizat, multicentric. Lancet 1999; 353: 259-66.
9. Ta KT, Cartwright V, Michaud K, Woolfe F. Date de siguranță privind compunerea terapiei cu leflunomidă plus metotrexat numai cu keflunomidă; un studiu prospectiv de cinci ani. A 69-a reuniune anuală a Colegiului American de Reumatologie 2004; 388
10. Chung C, Mallon C, Spady B, Russel AS, Maksymowych WP. Analiza de supraviețuire a tratamentului cu leflunomidă, o combinație de leflunomidă / metotrexat și infliximab pentru artrita reumatoidă. A 68-a reuniune anuala a Colegiului American de Reumatologie. 2003; 793
11. Scarpa R, Manguso F, Orient A și colab. Leflunomida în poliartrita psoriazică. Un studiu pilot italian. Arthritis Rheum. 2001; 44 (suppl 9): s 92.
12. Kaltwasser JP, Nash P, Gladman D și colab. Eficacitatea și siguranța leflunomidei în tratamentul artritei psoriazice și psoriazisului. Arthritis Rheum. 2004; 50 (6): 1939-1950.
13. Zink A, lista J, Kary S, Ramlau P, Stoyanova-Scholz M, Babinsky K, și colab. Continuarea tratamentului în terapia DMARD. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64: 1274-9.
14. Kalden JR, Antoni C, Alvaro - Gracia JM, și colab. Utilizarea unei combinații de agenți de tratare a apei în tratamentul artritei reumatoide. J. Rheumatol. 2005; 32: 1620-1631

Tratamentul artritei reumatoide

Metode de tratare a artritei reumatoide: terapie de bază, medicamente antiinflamatoare de diferite grupuri, metode de efecte fizice și mecanice asupra sistemului imunitar, tratament local, fizioterapie, dietă.

* Tratamentul principal al artritei reumatoide este considerat așa-numitele medicamente de bază. Prin urmare, este cu drogurile de bază, începem conversația noastră despre tratamentul artritei.

Se crede că medicamentele de bază afectează baza bolii, "baza" ei. Aceste instrumente sunt folosite cu ochii spre viitor, pe baza capacității lor de a întrerupe dezvoltarea bolii. Dar trebuie avut în vedere că, spre deosebire de medicamentele antiinflamatorii și hormoni, medicamentele de bază nu dau un efect pozitiv momentan, adică nu elimină simptomele bolii în primele zile și săptămâni de utilizare. De regulă, medicamentele de bază pot acționa nu mai devreme de o lună - și acest lucru este dezavantajul lor semnificativ.

În plus, aproape nici un medicament de bază nu este în măsură să dea un garantat sută la sută rezultat. Adică încetinesc dezvoltarea artritei și, în timp, multe dintre medicamentele de bază dau îmbunătățiri, dar cât de pronunțată va fi această îmbunătățire, nimeni, chiar și cel mai experimentat reumatolog, poate anticipa în avans. Prin urmare, alegerea corectă a terapiei de bază depinde nu numai de experiența medicului, ci și de intuiția lui. Cu toate acestea, orice pregătire de bază are propriile avantaje și dezavantaje caracteristice și le vom discuta acum.

Terapia de bază pentru artrita reumatoidă

În prezent, ca terapie de bază, cele mai frecvent utilizate medicamente sunt cinci grupuri: săruri de aur, medicamente antimalarice, sulfamazalină, D-penicilamină și citostatice.

1. Preparate din aur (auroterapie).

Preparatele de aur (auranofin și aurotiomalat, de asemenea cunoscute sub numele de criszanol, myocrizine, tauredone etc.) au fost utilizate pentru tratarea artritei reumatoide pentru mai mult de 75 de ani. Pentru prima dată au fost folosite pentru acest scop în 1929.

Până de curând, preparatele de aur au fost cel mai popular grup de preparate de bază pentru poliartrită reumatoidă printre reumatologi. Dar, recent, odată cu apariția unui astfel de medicament ca metotrexatul, aceștia au fost identificați ca un grup de medicamente de linia a doua și au început să fie utilizați mai puțin frecvent - în principal deoarece metotrexatul este mai convenabil de utilizat, mai bine tolerat de către pacienți și mai puțin susceptibil de a provoca reacții adverse. Cu toate acestea, este posibil să se prescrie medicamente de aur la acei pacienți cărora metotrexatul nu se potrivea - desigur, în absența contraindicațiilor evidente.

Sa observat că medicamentele din aur ajută mai bine acei pacienți la care boala a început recent, adică sunt utili în stadiile inițiale ale artritei reumatoide. În același timp, se crede că medicamentele pe bază de aur sunt deosebit de bune pentru pacienții care au o boală care progresează rapid, durere ascuțită a articulațiilor și multe ore de rigiditate dimineața, iar nodulii reumatoizi apar devreme, mai ales dacă medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt rele pentru pacient.

În plus, preparatele de aur sunt recomandate pentru a fi prescrise pentru cei care au eroziune osoasă precoce (pe raze X) și rate ridicate ale RF - factorul reumatoid în sânge. Adică preparatele din aur ajută în principal la artrita reumatoidă seropozitivă și mult mai rău - cu seronegativă, când nu există o creștere a factorului reumatoid în sânge.

În cazul artritei reumatoide seropozitive, administrarea pe termen lung a medicamentelor de aur poate încetini semnificativ progresia simptomelor bolii și distrugerea cartilajului articular, încetinind formarea chisturilor osoase și eroziunea (uzur) și îmbunătățește adesea mineralizarea osoasă. La pacienții izolați, sa observat că eroziunea osoasă (usur) se vindecă în interiorul osului afectat al mâinilor și picioarelor.

În plus, preparatele din aur ajută bine la o serie de complicații grave ale artritei reumatoide - sindromul Felty și așa-numitul sindrom uscat (sindromul Sjögren), deși în acest din urmă caz, preparatele de aur tratează numai manifestările articulare ale bolii și nu sindromul uscat real. De asemenea, aurul este prezentat în artrita reumatoidă juvenilă, adică în versiunea pediatrică a artritei reumatoide seropozitive clasice.

Există preparate din aur și alte beneficii suplimentare. Spre deosebire de metotrexat și alte imunosupresoare, ele pot fi utilizate pentru infecții cronice concomitente și pentru boli de cancer (inclusiv cele care au fost transmise în trecut). În plus, s-a dovedit că preparatele din aur au efecte antibacteriene și antifungice și pot, de asemenea, suprima agentul cauzal al ulcerului gastric și al gastritei, bacteria Helicobacter pylori.

În general, preparatele din aur oferă o ușurare semnificativă la aproximativ 70-80% dintre pacienți. Primele schimbări pozitive pot fi observate deja în 2-3 luni de la începerea tratamentului, iar cel mai bun rezultat ar trebui să fie așteptat după șase luni - un an de la începutul terapiei cu auropatie (absența completă a efectului terapeutic al medicamentelor de aur după 4-5 luni de tratament indică neadecvarea utilizării ulterioare).

Se crede că cel mai mare efect terapeutic din terapia auro terapeutică se realizează după ce pacientul a primit o doză de medicamente, conținând în total 1 gram (1000 mg) de aur pur. În anii anteriori, tratamentul a fost oprit, ajungând la acest echivalent. Cu toate acestea, la unii pacienți, după un timp, exacerbarea bolii a avut loc din nou, iar re-prescrierea medicamentelor de aur nu a adus ameliorarea. Din păcate, doar un curs de tratament de aur este eficient. Repetarea după întrerupere rar beneficiază pacientul. De aceea, în epoca noastră, consumul inițial de "medicamente de aur" continuă pe termen nedefinit, literalmente de-a lungul anilor, cu excepția cazului în care, desigur, pacientul are reacții adverse la aur și nu există complicații asociate cu administrarea acestor medicamente.

Efecte secundare ale preparatelor de aur. Din păcate, mai mult de o treime dintre pacienți pot prezenta complicații în timpul tratamentului cu medicamente de aur. Mai mult decât atât, care este neobișnuit, imediat după apariția reacțiilor adverse și a complicațiilor, pacienții prezintă adesea o îmbunătățire durabilă a stării articulațiilor, care, de regulă, persistă chiar și după retragerea medicamentului. Dar complicațiile dispar cel mai adesea la scurt timp după întreruperea medicației de aur.

Cea mai obișnuită complicație a auroterapiei este dermatita "aurie" sub forma unei erupții de pete roz și blistere roz, adesea însoțite de mâncărime, și o creștere a nivelului eozinofilelor în testele de sânge. Astfel de dermatită dispare de obicei la câteva zile după întreruperea tratamentului cu preparate de aur (în special cu prescrierea simultană a medicamentelor antialergice), dar în cazuri rare durează luni.

La apariția dermatitei de aur trebuie avut în vedere faptul că manifestările sale sunt îmbunătățite în mod special prin expunerea la lumina soarelui. Uneori pielea devine maronie; Foarte rar, depozitele de particule de aur pot apărea în piele cu aspect de pete albăstrui. La unii pacienți, manifestările dermatitei de aur sunt aproape indistinguizabile de eczeme, lichen rosacea și lichen planus, ceea ce duce la erori în diagnosticarea acestor afecțiuni. Și foarte rar, în cazuri avansate, dacă preparatele de aur nu au fost anulate la timp (cu apariția unei erupții cutanate), pacienții aveau zone de necroză a pielii.

În plus față de dermatita de aur, la pacienții care iau medicamente de aur, în unele cazuri poate să apară inflamarea mucoasei orale, a vaginului sau a conjunctivului ocular. Pot să apară răni în gură, în gât sau în intestine. În unele cazuri, hepatita non-infecțioasă și icterul, care au dispărut rapid după întreruperea tratamentului și administrarea de prednison, s-au dezvoltat în timpul tratamentului cu medicamente de aur.

Una dintre cele mai grave efecte secundare ale terapiei este afectarea rinichilor prin dezvoltarea așa-numitei nefropatii "de aur", care în condiții adverse poate duce la "paralizia" rinichilor. Majoritatea reumatologilor consideră că, pentru a evita nefropatia, medicamentele de aur trebuie anulate (cel puțin temporar) dacă un pacient are celule roșii și proteine ​​(sau urmele sale) în mod repetat, în teste de urină.

Aceste reacții adverse se manifestă adesea în primele luni de tratament. Prin urmare, pentru a nu pierde așa-numitele complicații "de aur", pacientul ar trebui să-și inspecteze periodic pielea pentru apariția unor erupții neobișnuite pentru el. Medicii care observă un pacient trebuie să-l trimită la testele de sânge și urină cel puțin o dată pe lună și să monitorizeze periodic starea membranelor mucoase ale gurii. Cand ulcere sau leziuni la nivelul gurii, la apariția de erupții pe piele, cu apariție repetată în analiza proteinelor urină sau eritrocite, o scădere în analiza de trombocite din sânge conta, leucocite, neutrofile, eritrocite și o scădere bruscă a hemoglobinei, precum și primele semne ale altor complicații ale tratamentului drogurile de aur trebuie să se oprească.

În ciuda unor deficiențe (de dezvoltare destul de lentă a efectului terapeutic, reacții adverse frecvente), compuși de aur pentru a face primele medicamente cu acțiune prelungită antireumatice, până în prezent rămâne una dintre cele mai bune, iar după unii autori - cele mai bune medicamente de bază pentru tratamentul artritei reumatoide.

2. citostatice (imunosupresoare).

medicamente citotoxice, sau așa-numitele imunosupresori (metotrexat, Arava, Remicade, azatioprina, ciclofosfamida, hlorbutin, tacrolimus, și altele), au fost adoptate de reumatologi la oncologi. Potrivit majorității reumatologilor moderni, citostaticele reprezintă cel mai bun grup de medicamente de bază pentru tratamentul nu numai a artritei reumatoide, ci și a artritei psoriazice.

În oncologie, aceste medicamente sunt folosite pentru a inhiba diviziunea celulară, inclusiv cancerul. În plus, citostaticele sunt prescrise la pacienții oncologici în doze uriașe, ceea ce conduce la un număr mare de complicații. În acest sens, atât medicii cât și pacienții sunt foarte atenți la utilizarea citostaticelor, de teama de efecte secundare grave.

Cu toate acestea, atunci când vine vorba de utilizarea acestor medicamente în tratamentul artritei, pericolul este clar exagerat, deoarece în artrologie citostaticele sunt utilizate în doze mult mai mici decât în ​​oncologie. Dozele de citostatice în tratamentul artritei sunt de aproximativ 5-20 ori mai mici decât dozele utilizate în tratamentul tumorilor! Astfel de cantități mici de imunosupresoare rareori produc efecte secundare, dar efectul terapeutic este cel mai adesea semnificativ. Utilizarea citostaticelor ajută cel puțin 70-80% dintre pacienți, iar medicamentele oferă cel mai mare beneficiu persoanelor care suferă de o formă severă progresivă severă a artritei reumatoide.

Efectele secundare sunt posibile la 15-20% dintre pacienți și sunt rareori severe. Cel mai adesea este o erupție cutanată alergică, senzație de crawling pe piele, scaun deranjat și tulburări urinare ușoare. Toate aceste manifestări dispar de obicei imediat după retragerea de medicamente. Alte reacții adverse, care se regăsesc în adnotările la medicamente, apar atunci când se iau "doze anti-artritice" de citostatice rare.

Cu toate acestea, pentru a evita complicațiile, este necesar să se monitorizeze starea pacientului care primește imunosupresoare. O dată pe lună trebuie să examinați urina și cel mai important - o dată la două săptămâni să faceți un test de sânge luat de pe deget, la timp pentru a observa posibila opresiune a formării sângelui. O dată la trei luni este necesar să se verifice "citirea ficatului" din sângele luat dintr-o venă. Dacă totul este în ordine și pacientul tolerează cu ușurință terapia citostatică, se poate aștepta o îmbunătățire evidentă a stării de bine încă 2-4 săptămâni după începerea tratamentului.

În prezent, reumatologii folosesc cel mai adesea 3 medicamente citostatice pentru tratamentul artritei reumatoide:

Metotrexatul este probabil cel mai bun dintre cele mai bune medicamente de bază pentru tratamentul artritei reumatoide și psoriazice. Astăzi este considerat "medicamentul de alegere" pentru aceste boli. Pentru tratamentul de bază al artritei reumatoide, metotrexatul se administrează o singură dată (câte 10 mg pe săptămână). Pentru prima dată, o anumită zi este aleasă, de exemplu, luni, și de atunci pe tot parcursul tratamentului, metotrexatul este luat numai în zilele de luni. Efectul terapeutic apare de obicei după 5-6 săptămâni de la începerea tratamentului cu metotrexat și, de obicei, atinge un maxim în șase luni sau un an.

Atenție! În ziua administrării metotrexatului, este recomandabil să renunțați la utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene. În toate celelalte zile, medicamentele antiinflamatoare pot fi folosite în siguranță.

Arava sau leflunomida este un medicament de bază relativ nou și promițător. Se crede că eficiența și tolerabilitatea aravului nu este inferior metotrexatului și sulfasalazinei. Deși, conform observațiilor mele, este totuși ceva mai rău decât metotrexatul.

În general, arava este recomandată pacienților cu artrită foarte activă și pentru cei care nu tolerează metotrexatul. Și arava este prescris uneori la acei pacienți pentru care metotrexatul ajută slab - deoarece se întâmplă uneori că arava ajută pacienții pentru care metotrexatul este ineficient (și invers, adesea se întâmplă ca metotrexatul să ajute pacientul bine, dar arava nu). Efectul terapeutic se manifestă, de obicei, după 4-6 săptămâni de la începerea administrării Aravă și poate crește în 4-6 luni.

Remicade, cunoscut și sub numele de infliximab, este un nou medicament de bază cu acțiune rapidă și destul de eficientă. Se utilizează în cazurile în care alte medicamente de bază, în special metotrexatul, nu dau efectul dorit. Și totuși, remikade se utilizează în cazurile în care este necesară reducerea dozei de hormoni corticosteroizi administrați sau a activității artritei foarte mari. Din nefericire, remikeidul este încă foarte scump. Cu toate acestea, în ciuda costurilor ridicate, utilizarea remikeid-ului încetinește încet - datorită faptului că remikade-ul acționează mai repede decât multe alte preparate de bază.

Cu toate acestea, este necesar să se aplice remikeid cu mare grijă. Foarte adesea, este tolerat de către pacienții mai grei decât arava sau metotrexat și, mai des, dă efecte secundare.
Înainte de începerea tratamentului cu Remikeid, este necesar să se identifice și să se trateze toate infecțiile pe care le are pacientul, inclusiv cele ascunse, și să se trateze toate abcesele. La urma urmei, dacă acest lucru nu se face, utilizarea unui remikade poate provoca o exacerbare severă a proceselor infecțioase subalimentate până la dezvoltarea sepsisului. În plus, în timpul tratamentului cu remikeid, se recomandă utilizarea medicamentelor antialergice pentru a preveni posibilele reacții alergice (se întâmplă destul de des). Chiar și în timpul tratamentului, este necesar să se utilizeze metode fiabile de contracepție pentru a preveni apariția sarcinii - remikeidul este absolut contraindicat femeilor însărcinate și mamelor care alăptează (la momentul terapiei nu trebuie să alaptezi). Alăptarea nu este permisă mai devreme de 6 luni după terminarea tratamentului cu Remikeid!

Alte medicamente citotoxice, cum ar fi azatioprina (azatioprină) hlorbutin, ciclofosfamida (Endoxan) și ciclosporină (imusporin, Konsupren, Sandimmune, ekoral), artrita reumatoida sunt rar utilizate, deoarece acestea tolerate mult mai greu decat metotrexat, Arava și Remicade și mult adesea dau diferite efecte secundare. Datorită "severității" acestor medicamente, datorită toleranței lor reduse și frecvenței frecvente a reacțiilor adverse, aceste medicamente sunt utilizate numai în cazuri extreme, cu ineficiența altor medicamente de bază.

3. Medicamente antimalariene (delagil și plaquenil).

Medicamentele antimalariene (de exemplu, chloroquine, resoquine, hingamin) și plaquenil (cunoscută și sub denumirea de hidroxiclorochină, hidroclorină) au fost folosite de mult timp de către specialiștii cu boli infecțioase pentru a trata febra tropicală (malaria). Cu toate acestea, în secolul XX. reumatologii le-au acordat atenție. Ei au observat că, pe termen foarte lung, delagil și plaquenil pot afecta activitatea procesului reumatoid, reducând treptat inflamația articulațiilor.

Din păcate, în timp, sa dovedit că aceste medicamente acționează foarte încet: efectul terapeutic se dezvoltă doar șase luni mai târziu - un an de medicamente continuu. Eficacitatea delagil și plaquinil a fost de asemenea scăzută. Acestea sunt cele mai slabe dintre toate pregătirile de bază moderne. Singurul lor avantaj este tolerabilitatea bună și un număr redus de efecte secundare.

Deși eficacitatea acestor medicamente nu este foarte mare și acționează încet, suntem forțați să le folosim astăzi, deoarece simțim o lipsă relativă a medicamentelor anti-reumatice. La urma urmei, uneori există situații în care alte instrumente de bază sunt încercate fără succes și anulate din cauza ineficienței sau a efectelor secundare pronunțate. Apoi, este necesar să se utilizeze chiar și slab, dar încă având o acțiune specifică anti-artritică delagil și plaquenil.

În plus, este imposibil să nu spunem despre forța inerției, care adesea îi încurajează pe reumatologi și astăzi să recomande medicamente antimalarice. Se pare că a declanșat depășite și am învățat pe de rost acum treizeci de ani reglementările de prescriere administrat pacienților cu artrită reumatoidă înainte delagil sau Plaquenil, apoi - aur sau D-penicilamina, și, desigur, ca inevitabile - hormoni. Conceptul este în mod clar depășit, iar înainte de aceasta a fost controversat. Din punctul meu de vedere, cu poliartrită reumatoidă activă, este criminală să aștepți până când actele de delagil sau plaquenil (și aceasta este o perioadă de șase până la douăsprezece luni), chiar fără a încerca să folosească medicamente de bază mai puternice.

Când se știe că sărurile de aur sau de metotrexat vor acționa într-o lună sau două, pentru a spune ușor, este absurd să condamnați pacientul la suferințe îndelungate, anticipând efectul terapeutic al medicamentelor antimalarice. Cu toate acestea, unii reumatologi sunt încă ghidați de manualele depășite și, în primul rând, delagil sau plaquenil sunt prescrise pacienților.

În opinia majorității reumatologi de conducere de astăzi, terapia de bază ar trebui să fie început cu agenți anti-malarie doar când are loc artrita reumatoida este foarte moale, și nu este nevoie de un medicament mai puternic, având un efect terapeutic mai bun, dar poate provoca multe efecte secundare. Într-adevăr, spre deosebire de ei, medicamentele antimalarice sunt practic inofensive. Doar în cazuri rare în care utilizarea delagil sau placenilul prelungit poate provoca apariția reacțiilor adverse.

4. Sulfonamide (sulfasalazină și salazopiridazin).

Sulfasalazina și salazopiridazinul sunt agenți antimicrobieni care au fost utilizați cu succes în terapia de bază pentru artrita reumatoidă. Rezistența efectului terapeutic al sulfonamidei este destul de puțin inferior preparării aurului și metotrexatului, ele sunt destul de comparabile în ceea ce privește eficacitatea cu D-penicilamina și sunt în mod clar superioare unor medicamente precum delagil și plaquenil.

Principalul avantaj al sulfonamidelor față de alte medicamente de bază este tolerabilitatea lor bună - sulfasalazina și salazopiridazina aproape nu dau complicații nici măcar pe termen lung. În cazul utilizării pe termen lung, efectele secundare apar doar la 10-20% dintre pacienți, iar aceste reacții adverse sunt aproape niciodată grave.

Diminuează avantajele medicamentelor cu sulf numai evoluția lentă a efectului lor terapeutic. Unele îmbunătățiri în tratamentul sulfonamidei se observă de obicei numai după trei luni de tratament și "forma de vârf" se obține după 6-12 luni de la începerea tratamentului.

5. D-penicilamina.

D-penicilamina (aka cuprenil, trololol, metalcaptaza, distamina, artamina) este de obicei prescrisa in cazurile in care terapia cu aur si metotrexatul nu aduce pacientului nici o ameliorare sau cand aceste medicamente trebuie anulate datorita reactiilor adverse. Cu toate acestea, D-penicilamina, performanță puțin inferior aurului și metotrexat, droguri este de droguri destul de toxic, care este semnificativ mai frecvent cauzează complicații - atunci când se utilizează reacții secundare D-penicilamina apar la 30-40% din cazuri, iar acestea apar adesea la artrita reumatoida seropozitiv decât cu seronegativă (aproximativ 50% în primul caz față de 25-30% în cel de-al doilea caz). Din cauza efectelor secundare severe, încerc să prescriu D-penicilamină pacienților mei foarte, foarte rar, numai dacă este absolut necesar.

Puteți întreba: dacă D-penicilamina este un medicament atât de "greu", de ce medicii continuă să o prescrie? Faptul este că uneori celelalte instrumente de bază sunt ineficiente sau trebuie să fie anulate din cauza efectelor secundare, iar reumatologul pur și simplu nu are de ales. Este imposibil să lași pacientul fără ajutor atunci când există un drog puternic în arsenalul medicului - chiar dacă riscul de reacții adverse este suficient de ridicat. În cele din urmă, odată cu apariția primelor semne de complicații cauzate de administrarea D-penicilaminei, puteți anula acest medicament și puteți elimina rapid efectele neplăcute. În plus, există momente în care este D-penicilamina care trebuie administrată mai întâi, de exemplu, dacă artrita a dat complicații reumatoide plămânilor sau inimii. Și, de asemenea, ajută bine cu astfel de complicații ale artritei reumatoide, cum ar fi amiloidoza.

În cazul tolerabilității bune a medicamentului și în absența contraindicațiilor, tratamentul cu D-penicilamina continuă până la 3-5 ani. Apoi puteți face o pauză de 1-2 ani și continuați tratamentul cu D-penicilamină din nou pentru încă 3-4 ani. Din fericire, spre deosebire de medicamentele de aur, acest medicament nu își pierde eficiența chiar și după o întrerupere a tratamentului. Deși trebuie să se țină seama de faptul că la 10% dintre pacienții care iau D-penicilamina pentru o lungă perioadă de timp și simt o îmbunătățire a stării lor, se poate produce o exacerbare a bolii - apare așa-numitul fenomen de "ineficiență secundară".

Deci, există 5 grupuri de medicamente de bază pentru combaterea artritei reumatoide. Toți au avantajele lor și, din păcate, dezavantajele pe care le-am luat în considerare. Cea mai obișnuită întrebare pe care pacienții o adresează despre terapia de bază și care este adesea discutată de pacienți pe Internet, se referă la potențiala nocivitate a medicamentelor de bază. Deci, unul dintre "specialiștii" amatori, care în mod clar nu înțelege problema, a spus indignat la unul dintre forumurile de pe Internet: "Ce fel de medicamente sunt prescrise de medici, dacă au atât de multe efecte secundare - unul este tratat, altul este bolnav?

Aceasta este într-adevăr ceea ce mare dorința unor oameni îngust-minți pentru a vedea în aproape toate complotul de medici. Dar poate că au dreptate și nu avem nevoie să prescriem unui pacient vreun medicament, în special droguri de bază? Să vă suferiți și să suferiți?

Dacă lăsăm speculațiile deoparte mers în gol critici minte, faptele sunt după cum urmează: în funcție de numeroase observații de oameni de știință și medici (și în experiența mea, de asemenea), mai târziu pacientul poate fi terapia de bază, mai ales pentru el mai rău - boala este mult mai dificil, cu numeroase complicații și de multe ori se termină în mod fatal rezultatul Dimpotrivă, dacă medicamentele de bază sunt prescrise pacientului la timp, în primele luni ale bolii, reușim deseori să obținem o îmbunătățire semnificativă a bunăstării pacientului și, uneori, se pare că opriți chiar dezvoltarea bolii.

Deși, desigur, alegerea terapiei de bază este o problemă serioasă. Și trebuie să luăm în considerare posibilitatea efectelor secundare. Acesta este motivul pentru care medicul curant, așa cum se spune, trebuie să-și păstreze constant degetul pe puls și să monitorizeze periodic starea pacientului. De asemenea, este de dorit ca pacientul să fie informat cât de mult posibil cu privire la complicațiile pe care le poate lua medicamentul și să informeze medicul cu privire la orice reacție de avertizare. A fost în scopul de a vă oferi informații maxime despre medicamentele luate și despre posibilele reacții adverse pe care le-am scris în acest capitol.

Dar încă: care este medicamentul de bază preferat în fiecare caz? Doar reumatologul dvs. poate răspunde la această întrebare. Doar el știe (în orice caz, ar trebui să știe) când și ce mijloace de bază ar trebui să fie aplicate pentru un anumit pacient. Deși lipsa mijloacelor de bază constă tocmai în faptul că este dificil pentru medici cu o probabilitate absolută de a ghici dacă medicamentul va da efectul terapeutic dorit. Răspunsul la această întrebare poate fi obținut abia după o lună sau două de la începutul medicamentului. Dacă medicamentul nu funcționează, atunci trebuie să îl schimbați și să așteptați din nou câteva luni pentru rezultate.

Astfel, alegerea terapiei de bază durează uneori între 4 și 6 luni. Termenul este, desigur, extrem de lung pentru o persoană bolnavă, dar trebuie să fim umiliți - nu avem altă alegere. Dar putem încerca să îmbunătățim starea pacientului pentru această "perioadă de așteptare" cu ajutorul metodelor de efecte fizice și mecanice asupra sistemului imunitar, prin utilizarea medicamentelor antiinflamatorii și prin utilizarea efectelor locale asupra articulațiilor. Despre ei conversația va continua.

Medicamente antiinflamatorii din diferite grupuri

1. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

Ca prim ajutor înseamnă cu dureri articulare este cel mai des folosit medicamente „clasice“ anti-inflamatorii nesteroidice - diclofenac, ibuprofen, ketoprofen, piroxicam, indometacin, fenilbutazona și alte AINS în poliartrita reumatoidă reduce în mod eficient inflamația la nivelul articulațiilor și reduce durerea..

Fără îndoială, aceste medicamente pot facilita semnificativ viața pacientului, dar este imposibil să se vindece artrita reumatoidă cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Ele nu sunt folosite pentru a vindeca artrita, ci pentru a reduce temporar inflamația și durerea în articulație. Adică, ei nu pot opri dezvoltarea bolii, dar sunt utilizați exclusiv simptomatic. Și de îndată ce pacientul le va lua, boala se va întoarce treptat.

Cu toate acestea, deoarece este foarte dificil pentru o persoană care suferă de poliartrită reumatoidă să facă fără medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și durează mult timp pentru a lua AINS pentru artrită, să vorbim despre cum să le folosim cel mai bine.

Tratamentul trebuie să înceapă cu cele mai puțin toxice medicamente. Adică aceia care sunt rapid absorbiți și ușor eliminați din corp. Astfel de medicamente includ diclofenac, ibuprofen, ketoprofen și derivații acestora, precum și movalis anti-inflamator selectiv. Indometacin, piroxicam, ketorolac, și analogii lor sunt excretați mai considerat un „greu“ de droguri, astfel încât acestea încearcă să atribuie mai puțin, în special pentru acei pacienți care au un risc mai mic de efecte secundare în rinichi, sistemul cardiovascular și stomacului. În plus, având în vedere că indomethacinul la vârstnici poate provoca dezvoltarea tulburărilor psihice, este de obicei prescris doar pacienților de vârstă mică sau medie.

Al doilea criteriu de selecție este eficacitatea medicamentului. De obicei, efectul terapeutic al utilizării medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene se dezvoltă rapid, în primele trei până la șapte zile de tratament. Dacă în acest timp nu există nicio îmbunătățire față de utilizarea unui medicament antiinflamator, acesta ar trebui să fie schimbat în altul.

În acest caz, diclofenacul este considerat unul dintre cele mai eficiente medicamente antiinflamatoare. Este adevărat că mulți pacienți, și chiar medicii, sunt speriate de un rezumat excesiv al medicamentului. Mai ales partea în care sunt listate în mod punctual toate complicațiile posibile și efectele secundare ale medicamentului. Majoritatea persoanelor care au citit rezumatul cred că vor avea cu siguranță toate complicațiile enumerate. Între timp, diclofenacul nu este mai rău decât aspirina, pe care mulți oameni o beau fără să se gândească. Doar rezumat la diclofenac scris mai onest și mai detaliat. Și aceste reacții adverse apar departe de toți oamenii, chiar și de ani de zile luând diclofenac sau analogii săi.

2. Medicamente antiinflamatoare selective (medicament movalis).

Medicamentele antiinflamatorii selective - medicamentul Movalis - au fost concepute pentru a reduce numărul de efecte secundare cu medicamente pe termen lung. În artrita reumatoidă, movalis este aproape la fel de eficace ca și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, elimină inflamația și durerea, dar are un minim de contraindicații și cauzează mai puține reacții adverse, în special din tractul gastro-intestinal. Se poate bea mult timp, cu cursuri variind de la câteva săptămâni până la câteva luni și chiar ani (desigur, numai sub supravegherea unui medic).

Movalis este ușor de folosit - un comprimat de droguri sau o lumânare este suficient pentru întreaga zi, adică trebuie luat o dată pe zi: dimineața sau noaptea. În cazurile cele mai acute, a fost dezvoltată o formă injectată de Movalis pentru injecții intramusculare.

În acele situații în care avem nevoie pentru a opri rapid un atac de durere intensă la nivelul articulațiilor, este posibil pentru primele 5-7 zile pentru a aplica movalis în formă injectabilă, și apoi trece pentru a primi tablete similare, care sunt apoi pacientul va trebui să ia o lungă perioadă de timp.

3. Hormonii corticosteroizi (corticosteroizi).

Pentru a asigura ameliorarea rapidă a suferi de artrita reumatoida, mulți medici, în special în străinătate, în plus față de non-medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene, nu ezita sa prescrie corticosteroizi anti-inflamatoare: prednison (aka medopred) triamtsinolol (aka kenalog, polkortolon, triamsinolol, kenakort), dexametazona, metilprednisolon (el același metipred, medrol, depot-medrol), betametazonă (aka diprospan, fosforonă, celeston).

Printre medicii noștri există două opinii polar diferite cu privire la utilizarea medicamentelor corticosteroide hormonale. Unii medici își salută fără echivoc folosirea în scopuri medicale, în timp ce alții resping și ignoră complet. Ca urmare, pacienții care încearcă să țină pasul cu tendințele "modului medical" sunt complet în pierdere: sunt astfel de hormoni utili pentru artrită sau dăunători, pot fi utilizați sau nu? Hai să vorbim împreună.

Pe de o parte, utilizarea acestor hormoni aproape întotdeauna contribuie la o îmbunătățire clară a stării pacientului. Imediat durerea articulațiilor scade, rigiditatea dimineața dispare, slăbiciunea și frigul dispar sau scad. Firește, un astfel de rezultat rapid face ca orice pacient să se simtă recunoscător medicului. Și în condițiile medicinii plătite, această recunoștință este adesea întărită din punct de vedere financiar - pentru o astfel de ușurare, pacientul este dispus să plătească bani și multe dintre ele - care este motivul principal pentru medicina plătită occidentală și modernă.

Din păcate, pacienții care iau hormoni corticosteroizi de multe ori nu au nicio idee că primesc o lovitură destul de puternică pentru toate sistemele corpului. La urma urmei, corticosteroizii sunt hormoni de stres. Și în timp ce pacientul ia aceste hormoni, se simte bine. Dar dacă le anulați sau reduceți doza, boala literalmente se dublează sau se înmulțește cu o persoană.

Puteți întreba: poate, atunci nu ar trebui să anulați hormonii, ci continuați să le luați tot timpul? Nu, aceasta nu este o opțiune. Faptul că, în timp, corticosteroizii nu mai ameliorează durerea, precum și la începutul utilizării lor, este jumătate din problemă. Cel mai rău dintre toate, efectele secundare din utilizarea lor treptat "acumulează".

Există mai multe efecte secundare - corticosteroizi contribuie la dezvoltarea simptomelor Cushing la care are loc în corpul de sodiu și de reținere a apei, cu posibila apariție a edemelor și creșterea tensiunii arteriale. În plus, acești hormoni crește nivelul de zahăr în sânge la dezvoltarea diabetului zaharat, contribuie la creșterea în greutate, imunitate redusă, provocând la unii pacienți apariția ulcerului gastric și duodenal, creste riscul de formare a cheagurilor de sânge. În cazul utilizării pe termen lung a corticosteroizilor, a acneei, a feței de tip lună, a tulburărilor menstruale și a apariției de pancreatită hemoragică. Unii pacienți dezvoltă reacții din partea sistemului nervos: insomnie, euforie, agitație (în unele cazuri, chiar și cu dezvoltarea psihozei), apar convulsii de tipul epilepsiei. În plus, cu utilizare prelungită, corticosteroizii medicamentoși suprimă producția organismului de hormoni naturali.

Ca rezultat, mai devreme sau mai târziu, vine un moment în care, datorită efectelor secundare, pacientul este forțat să refuze să ia hormoni corticosteroizi. Dar acest lucru nu este atât de ușor de făcut. Organismul nu mai poate face fără administrarea corticosteroizilor din exterior și o scădere rapidă a dozei duce la o deteriorare accentuată a sănătății și la agravarea durerii articulare. Prin urmare, este necesar să se reducă treptat dozele de hormoni consumați, câteva miligrame pe săptămână. Și anularea finală a lor eliminat pentru mai multe luni. Dar chiar și cu o astfel de scădere treptată a dozei de hormoni, procesul rar are loc fără durere pentru organism.

Deci, înainte de a prescrie terapia hormonală pacientului, medicul trebuie să cântărească de trei ori ceea ce va fi mai mult de la un astfel de tratament - rău sau beneficii. După părerea mea, hormonii trebuie administrat numai la mare activitate artrita la „depășire“ în analiza parametrilor inflamatori (de exemplu, creșterea VSH sau VSH mai mare de 40 mm / oră, sub un nivel puternic în creștere ale seromucoid proteinei C-reactive și alți indicatori ), mai ales dacă inflamația nu este lovită de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și este însoțită de dureri și slăbiciuni severe ale bolnavilor.

Și, desigur, hormoni sunt cu siguranță ar trebui să fie dată în dezvoltarea unui număr de așa-numitele complicații artrita sistemice -. Sindromul Felty Cu toate acestea, polimialgie reumatică, etc Aceasta este, pe de o parte, medicul nu poate prescrie hormoni la toate și diverse, dar nu ar trebui să renunțe aplicarea lor în cazurile în care acestea sunt cu adevărat necesare. Într-adevăr, în anumite situații, utilizarea hormonilor poate, fără o exagerare, să salveze viața pacientului. Prin urmare, abordarea problemei utilizării lor ar trebui să fie extrem de echilibrată și, desigur, trebuie să ia în considerare și prezența contraindicațiilor pentru tratamentul hormonal.

Metode de efecte fizice și mecanice asupra sistemului imunitar

1. Drenajul canalului limfatic toracic.

În timpul acestei proceduri, limfa este luat din tubul limfatic toracic prin aparatul de drenare. Limfața rezultată este plasată într-o centrifugă, iar sedimentul celular este separat de limfă, folosind o centrifugă. Apoi partea lichidă a limfei purificate se întoarce prin drenaj în conducta limfatică. În acest fel, celulele limfatice sunt eliminate și eliminate din produsele de inflamație și defalcarea celulară și din elementele vitale ale microorganismelor dăunătoare. Efectul terapeutic apare în 1-2 săptămâni după funcționarea pe termen lung a drenajului. Cu toate acestea, la câteva săptămâni după eliminarea drenajului, boala se reapare adesea, motiv pentru care drenajul tubului toracic limfatic este acum rar folosit pentru tratarea artritei.

2. Limfocitoprezie.

În timpul limfocitoforezei, 2 tipuri de celule sanguine - limfocite și monocite - sunt îndepărtate lent din sângele circulant utilizând o centrifugă. În 1 minut este posibilă ștergerea a 50-75 ml de sânge și în acest caz aproximativ 11-13x1010 limfocite sunt eliminate în 4 ore din procedură. Ca rezultat, "reactivitatea" sângelui scade și gradul de inflamație scade. Această metodă este o scurgere mai ușoară a canalului limfatic toracic, este mai ușor tolerată de către pacienți. Dar necesită echipament costisitor, astfel încât costul procedurii este ridicat. În plus, limfocitoforeza are, de asemenea, un efect foarte scurt și puțin pozitiv (doar câteva săptămâni). Prin urmare, metoda nu este folosită pe scară largă și este folosită rar.

3. Plasmoforeza.

În timpul plasmeferezei, se îndepărtează mecanic volume mari de plasmă de sânge care conțin factor reumatoid, complexe imune, mediatori inflamatori și alte impurități patologice. În același timp, plasmă donatoare sau albulină este injectată în sângele pacientului. Pentru a obține un efect terapeutic complet, într-o sesiune care durează mai mult de 5 ore, se elimină o cantitate mare de plasmă: aproximativ 40 ml de plasmă pentru fiecare kilogram din greutatea corporală a pacientului. Cursul de tratament a prescris 15-20 de proceduri timp de 6 săptămâni.

Ca rezultat al procedurii, există o reducere semnificativă a numărului de imunoglobuline, ESR sau ESR și a altor elemente de inflamație; există o îmbunătățire clară a stării pacientului. Datorită acestui efect al procedurii, plasmefereza poate fi utilizată cu succes atât ca terapie adjuvantă pentru utilizarea medicamentelor de bază, cât și în modul standby, în timp ce terapia de bază nu a avut încă timp să acționeze. Cu toate acestea, în timpul procedurii pot exista unele complicații. Retenția de lichide poate să apară în organism, poate să apară umflături și cantitatea de potasiu și hemoglobină din sânge să scadă.

Al doilea minus al plasmoforiei este costul relativ ridicat al procedurii. Având în vedere că un pacient are nevoie de cel puțin 15 proceduri pentru un curs de tratament, o astfel de terapie necesită adesea costuri materiale foarte mari. Și, din nou, efectul procedurii nu este foarte stabil - fără tratament concomitent, corpul pacientului revine la "starea inițială" după câteva luni. Prin urmare, în mod ideal, plasmoforeza trebuie administrată pacientului numai ca parte a unei terapii combinate, în combinație cu preparate de bază.

4. Radiația țesutului limfoid.

Tehnica constă în iradierea secvențială a țesutului limfoid (ganglioni limfatici, splină, glandă timus) cu doze de până la 150-220 rad. Pentru prima dată, metoda a fost aplicată în 1980. După tratamentul tratamentului (până la 4000 bucuri pe curs), pacienții cu poliartrită reumatoidă remarcă o îmbunătățire clară a stării lor, care în unele cazuri reduce numărul de hormoni corticosteroizi și antiinflamatoare nesteroidiene și, în unele cazuri, chiar le elimină. Perioada de ameliorare după o procedură durează de la 1 la 2 ani. Dar, în unele cazuri, în procesul de tratament sau după iradiere, pacienții prezintă unele complicații: greață, slăbiciune, scăderea numărului de leucocite din sânge și, uneori, alte efecte secundare.

Tratamentul topic al artritei reumatoide active

1. Administrarea intra-articulară a hormonilor corticosteroizi.

Cel mai adesea, hormonii corticosteroizi sunt injectați în artrită în articulație: kenalog, diprospan, hidrocortizon, phlosterone, celeston, metipred, depo-medrol. Corticosteroizii sunt buni deoarece repede și în mod eficient suprima durerea și inflamația în umflarea și umflarea articulației. Este viteza cu care se realizează efectul terapeutic - motivul pentru care injecțiile cu corticosteroizi au dobândit o popularitate deosebită în rândul medicilor.

Introducerea hormonilor corticosteroizi în articulație ajută pacientul să supraviețuiască unei perioade de inflamație deosebit de acută a articulațiilor individuale. Astfel de injecții intraarticulare pot facilita semnificativ viața pacientului, chiar și în cazurile severe de poliartrită reumatoidă. Dar, de obicei, efectul terapeutic al injecției durează doar 3-4 săptămâni. Apoi inflamația începe să crească din nou.

Asta este, astfel de injecții nu sunt în nici un caz un panaceu. Mai mult, ele nu se pot face prea des - altfel hormonii vor avea un impact negativ asupra întregului organism. Prin urmare, intervalele dintre astfel de proceduri trebuie să fie de cel puțin 7-10 zile. Și într-o singură îmbinare în sumă, chiar și cu intervale mari, nu este de dorit să se facă mai mult de 5-8 injecții hormonale. Până la urmă, injecțiile prea frecvente de hormoni provoacă o încălcare a structurii ligamentelor articulațiilor și a mușchilor din jur, determinând treptat îmbinarea și pierderea cartilajului.

2. Terapia cu laser.

Această metodă are un efect antiinflamator ușor în artrita reumatoidă. Terapia cu laser este utilizată ca o metodă separată de tratare a artritei reumatoide și în combinație cu terapia de bază.

Există două moduri de expunere la radiația laser pe corpul pacientului. În faza acută a artritei reumatoide, laserul nu iradiază articulațiile pacientului, dar regiunea venei ulnare - adică radiația afectează sângele care circulă în interiorul corpului. Se crede că după iradierea cu laser a sângelui apar diverse modificări pozitive în organism: imunitatea se normalizează, aportul de sânge la organe și țesuturi se îmbunătățește, orice inflamație scade și centrele de infecție sunt suprimate.

În faza cronică a bolii (cu normalizarea analizelor și temperatura corpului), laserul afectează în mod direct articulațiile pacientului cu artrită reumatoidă. Acest lucru se face cu condiția ca pacientul să aibă teste normale și temperatura corpului. Îmbunătățirea după tratamentul cu laser este observată la 80% dintre pacienți, deși o exacerbare a bolii pe termen scurt apare la începutul cursului tratamentului.

În general, rezultatele cele mai favorabile sunt observate la pacienții cu formă lentă de artrită reumatoidă. În formele severe ale bolii, laserul este ineficient. Cursul de tratament constă în 15-20 de proceduri efectuate zilnic.

Contraindicațiile la utilizarea unui laser sunt bolile tumorale, bolile de sânge, hipertiroidismul, bolile infecțioase, epuizarea fizică, sângerarea, infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, tuberculoza, ciroza, criza hipertensivă.

3. Crioterapia - expunerea la răcirea locală.

Crioterapia este unul dintre cele mai bune tratamente locale pentru artrita reumatoida, psoriazica si reactiva, precum si boala Bechterew. Crioterapia este utilizată cu succes atât în ​​faza acută, cât și în cea cronică a artritei reumatoide. Tratamentul este practic inofensiv și nu are aproape nicio contraindicație, dar necesită regularitate. Îmbunătățirea după crioterapie este observată la mai mult de 80% dintre pacienții cu poliartrită reumatoidă.

Există două metode principale de crioterapie: crioterapie uscată (expunere la temperaturi scăzute de aer, în special utilizarea de criosaun) și "crioterapie lichidă" - expunerea la corpul cu un curent de azot lichid.

Atunci când "crioterapia lichidă" pe articulațiile afectate sau înapoi direct un curent de azot lichid sub presiune, azotul se evaporă instantaneu și răcește rapid locul de expunere. Ca rezultat al acestei proceduri, este posibil să se obțină un răspuns pronunțat din partea corpului și articulațiilor afectate - inflamația și umflarea articulațiilor sunt reduse, circulația sângelui și metabolismul sunt îmbunătățite și durerea este redusă. Cursul de tratament include 8-12 proceduri efectuate zilnic sau în fiecare zi.

Cu o expunere adecvată, crioterapia cu azot lichid nu are aproape nicio contraindicație și poate fi utilizată chiar și pentru a trata pacienți vârstnici, debilitați. Nu poate fi utilizat numai cu sindromul Raynaud, unele aritmii și imediat după un atac de cord sau un accident vascular cerebral.

În timpul crioterapiei uscate, un pacient gol este plasat într-o cameră specială pentru o perioadă scurtă de timp - o criosaună, unde este furnizat un aer foarte rece. Crioterapia uscată are un efect local mai redus asupra articulațiilor inflamate individuale ale pacientului, dar crioterapia la fel de lichidă are un efect bun asupra stării generale a pacienților cu poliartrită reumatoidă - în special atunci când un pacient are un grup mare de articulații care sunt imediat inflamate. Cu toate acestea, ceteris paribus, crioterapia uscată în centre medicale comerciale este de obicei mult mai scumpă decât crioterapia lichidă, deoarece necesită un echipament mai complex și mai costisitor.

4. Vindecarea unguentelor și a cremelor.

Vindecarea unguentelor și a cremelor sunt adesea promovate ca un mijloc de a garanta vindecarea cauzată de bolile comune. Cu toate acestea, cu artrita, unguentele medicamentoase pot aduce pacientului doar o ușoară ușurare. De obicei, în artrita reumatoidă, se utilizează unguente pe bază de substanțe antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin, butadion, gel de lungă durată, voltaren, gel rapid, etc.). Din păcate, ele nu acționează la fel de eficient cum am dori - deoarece pielea nu depășește 5-7% din substanța activă și acest lucru nu este suficient pentru dezvoltarea unui efect antiinflamator cu drepturi depline. Dar, aceste unguente nu produc aproape niciodată acele efecte secundare care apar din utilizarea internă a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene. Adică, ele sunt aproape inofensive.

Tratamentul fizioterapeutic al artritei reumatoide

Masajul și orice proceduri de fizioterapie, cu excepția crioterapiei și a laserului, pentru artrita reumatoidă, se efectuează numai atunci când exacerbarea artritei se termină și numărul de sânge revine la normal. La urma urmei, fizioterapia și masajul au un efect stimulator asupra corpului, care este util pentru artrita, dar cu artrita poate crește inflamația articulațiilor. Prin urmare, fizioterapia și masajul se fac exclusiv la temperatura corporală normală, teste sanguine bune și în absența roșeaței și umflarea articulațiilor (roșeața și umflarea indică acumularea de "inflamator" lichid patologic în articulație).

Subliniez încă o dată: masajul și aproape orice proceduri fizioterapeutice, cu excepția crioterapiei și a laserului, sunt absolut contraindicate în cazul unei activități medii și înalte a artritei reumatoide, în timp ce inflamația semnificativă a articulațiilor continuă! Și numai după eliminarea exacerbării se poate proceda la un masaj moale și o fizioterapie pentru a se obține o îmbunătățire a circulației sanguine a articulațiilor bolnave, o reducere a deformării acestora și o creștere a mobilității acestora.

În acest scop, se utilizează radiații infraroșii, diatermie, UHF, ceară de parafină, ozocerită și noroi terapeutic. Aceste tipuri de fizioterapie promovează relaxarea musculară și eliminarea contracției articulare, îmbunătățesc nutriția articulațiilor bolnave. Se folosește, de asemenea, cu succes succesul cu medicamente (de exemplu, hidrocortizonul). Phonoforeza are un efect antiinflamator ușor asupra articulațiilor pacientului.

Radioterapia este folosită mai rar pentru artrita reumatoidă. Metoda implică expunerea articulațiilor afectate la doze mici de raze X. Dozele mici de radiații au un efect analgezic și antiinflamator pronunțat și nu provoacă complicații grave. Uneori radioterapia este utilizată pentru a spori efectul antiinflamator al medicamentelor de bază, chiar și în cazul unei artrite reumatoide active.

Dieta pentru artrita reumatoida

Dieta pentru artrita reumatoida este una din componentele importante ale tratamentului. Unii pacienți prezintă o relație clară între activitatea inflamației și toleranța anumitor alimente. Exacerbarea artritei apare atunci când se consumă alimente care "alergenează" organismul, iar anularea acestora duce la o îmbunătățire a stării. Cel mai adesea, potrivit unor cercetători, exacerbarea procesului inflamator în artrita reumatoidă contribuie la consumul de porumb, grâu, carne de porc, fructe citrice, ovaz, secară, lapte și produse lactate. Aceasta înseamnă că toate aceste produse ar trebui, dacă este posibil, să fie limitate sau excluse din dieta unui pacient cu poliartrită reumatoidă. Se recomandă consumul de pește, ulei de pește și alte fructe de mare, precum și legume, fructe, ouă de pui, orz de perle și hrișcă. Mâncarea trebuie să fie fracționată și frecventă, de 5-6 ori pe zi.

Gătit de preferință aburit. Încercați să reduceți utilizarea sarei și să mâncați cât mai puțin posibil alimente prăjite sau afumate. Unii oameni de știință recomandă ca pacienții cu poliartrită reumatoidă să treacă în general la dieta numărul 10 (vezi capitolul 1).

Articolul Dr. Evdokimenko © pentru cartea "Artrita", publicată în 2003.
Editat în 2011
Toate drepturile rezervate.